1、康复科常见并发症及处理 广州市萝岗区中医医院康复科 李隆文 康复科继续教育及教学讲课 2 脑卒中后的常见并发症脑卒中后的常见并发症 颅内高压（脑疝）颅内高压（脑疝）血压异常血压异常 肺炎与肺部水肿肺炎与肺部水肿 血糖异常血糖异常 吞咽困难吞咽困难 消化道出血消化道出血 呕吐与呃逆呕吐与呃逆 脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑 心脏损害心脏损害 尿失禁与泌尿系感染尿失禁与泌尿系感染 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 水电解质紊乱水电解质紊乱 深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞 继发癫痫继发癫痫 褥疮褥疮 体温异常体温异常 3 颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一 脑水肿、出血占位
2、及继发性脑积水是颅压增高的三大要素 降低颅内压是最根本的病因治疗措施 一、一、颅内高压（脑疝）颅内高压（脑疝）急性脑卒中早期脱水治疗急性脑卒中早期脱水治疗 脑水肿是急性出血性卒中和大面积 脑梗死中常见的病理变化 脑水肿处理不当，可使症状恶化，妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命 目前的问题目前的问题 什么情况下需要脱水治疗 脱水治疗的时机及疗程 脱水治疗的药物选择 脱水治疗的不良反应 脑卒中早期脱水治疗目标脑卒中早期脱水治疗目标 早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 治疗脑水肿的目标 1.降低颅内压 2.维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 3.预防继发于脑疝形成的脑损伤 脑卒中早期脱水治疗现状脑
3、卒中早期脱水治疗现状 目前主要应用甘露醇脱水 主要用于大面积脑梗死及脑出血者 主要存在问题 1.适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗 2.脱水治疗的时机与疗程应用不当 3.用法不当(剂量、间隔时间、速度等)4.对脱水剂的不良反应重视不够 脱水治疗方法脱水治疗方法 大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达高峰，完全消褪要20d 脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d，短期用 个体化治疗 常用脱水药物常用脱水药物 甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 甘露醇的用量 0.250.5g/kg，2g/kg d 成人每日220mmHg 或或
4、舒张压舒张压 120 mmHg（中国、美国）、平均血压（中国、美国）、平均血压 130mmHg（日本）（日本），否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。级）。脑梗死的血压处理脑梗死的血压处理 1.1.避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在避免血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用药，暂不用药，
5、严密观察；如严密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压。，则应缓降血压。2.2.出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。3.3.溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛等。息定（压宁定）、卡维地洛等。4.4.脑梗死恢复期：按高血压病常
6、规治疗。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。17 脑出血的血压处理脑出血的血压处理 1.1.收缩压收缩压200200或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg以上者，脱水以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右为宜。左右为宜。2.2.收缩压收缩压170170200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。升，按前者处理。3.3.收缩压收缩压165m
7、mHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，仅降低颅内，仅降低颅内压，不降血压治疗。压，不降血压治疗。4.4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围至正常范围。18 蛛网膜下腔出血的血压处理蛛网膜下腔出血的血压处理 1.1.血压高时，应及时降至正常水平。血压高时，应及时降至正常水平。2.2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。又防脑动脉痉挛。3.3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。压升高的效果。19 急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药
8、物的特性 药物药物 剂量剂量 起效起效 时间（时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应 口服药口服药 ACE抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利 612.5mg口服口服 1530 46 脑血流下降脑血流下降,体位性低血压体位性低血压 胃肠外用药胃肠外用药 中枢拟交感剂中枢拟交感剂 可乐定可乐定 首剂首剂0.2mg后后 0.1mg/h至至0.8mg 515 68 严重低血压，严重低血压，慎与利尿剂合用慎与利尿剂合用 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 0.2510g/(kg min）15 恶心、呕吐、恶心、呕吐、出汗、肌颤搐出汗、肌颤搐 硝酸甘油硝酸甘油 5100g/(kg min）25
9、心动过速、头痛心动过速、头痛 双肼苯达嗪双肼苯达嗪 6.520mgh,iv 12 12 心动过速、头痛心动过速、头痛 1.57.5mg/h 急性卒中抗高血压药物的特性急性卒中抗高血压药物的特性(续续)药药 物物 剂剂 量量 起效时间起效时间（min）作用时间作用时间(h)不良反应不良反应-阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔 110mg IV 12 36 支气管痉挛，心动过缓支气管痉挛，心动过缓/-阻滞剂阻滞剂 拉贝洛尔拉贝洛尔 2080mg静推静推 2mg/min静滴静滴 510 35 呕吐，体位性低血压，恶呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕心、眩晕-阻滞剂阻滞剂 乌拉地尔乌拉地尔 1050mg 静推
10、静推 25 3 无严重不良反应无严重不良反应 30mg/h 急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议 血压状况血压状况 处处 理理 建建 议议 1、SBP 180200mmHg与（或）与（或）DBP 105140mmHg 不予处理不予处理 2.重复测试重复测试 SBP220mmHg 卡托普利卡托普利6.2512.5mg服或肌注服或肌注 DBP 120140mmHg 拉贝洛尔拉贝洛尔520mg IV*乌拉地尔乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴静滴*可乐定可乐定0.150.3mg IV或皮下或皮下 双肼苯达嗪双肼苯达嗪5mg美托洛尔美托洛尔10mg IV 3.DB
11、P140mmHg 硝酸甘油硝酸甘油5mg IV,14mg/h静滴静滴*哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用*血压不稳改用拉贝洛尔血压不稳改用拉贝洛尔 急性脑卒中血压升高的处理建议急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）（不宜溶栓者）SBP220 DBP120 MAP220 DBP 121140 MAP130 卡托普利（卡托普利（Catoprilum）6.2512.5mg含服含服 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetolol）1020mg IV(12)DBP140 硝普钠硝普钠0.5g/kg min 急性卒中血压升高的处理建议急性卒中血压升高的处理建议
12、（溶栓者）（溶栓者）溶栓治疗前溶栓治疗前 SBP185mmHg 拉贝洛尔拉贝洛尔1020mg IV DBP110mmHg 使使BP140mmHg 硝普钠硝普钠0.5g/kg min SBP230mmHg 拉贝洛尔拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍，可重复或双倍 DBP 121140 最大最大150mg SBP 180230 拉贝洛尔拉贝洛尔 同上同上 DBP105120 卒中后血压降低卒中后血压降低 卒中后血压下降少见 一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg（通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg）卒中后血压降低的原因卒中后血压降低的原因 限制饮食或无法进食限制饮食或无法进食 补液量不
13、足补液量不足 脱水剂应用致血容量不足脱水剂应用致血容量不足 肺部等感染、发热肺部等感染、发热 心源性（休克、心肌缺血或心律失常）心源性（休克、心肌缺血或心律失常）应激性溃疡致消化道出血应激性溃疡致消化道出血 间脑病变间脑病变 一直在使用降血压药一直在使用降血压药 三、肺炎及肺水肿的处理三、肺炎及肺水肿的处理 肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要是肺水肿可见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心
14、肌损害，引起急性左心衰竭压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处理。急处理。处理措施处理措施 1.1.吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。2.2.适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。3.3.肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助
15、于抗生素的选择。于抗生素的选择。4.4.神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5.5.如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。辅助通气。28 四、血糖异常的处理四、血糖异常的处理 1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，控制在8.3mmol/L以下。2.开始使用胰岛素时，应12h监测血糖一次。3.血糖太低时，口服或注射10%20%葡萄糖。4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰
16、岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。29 五、吞咽困难及处理五、吞咽困难及处理 吞咽困难是卒中后常见的并发吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。病死率增高。处理措施处理措施 1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间 2.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸”大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。4.严重长期吞咽困难，可行胃造瘘。31 六、消化道出血及处理六、消化道出血及处理 应激性溃疡和消化道出血是脑卒中应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关有关;另外，与大量使用肾上腺皮质激另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。素、溶栓治疗、胃管损
