1、卫卫生部生部医医管司管司 0109 201308130011 1 建立中国医院评审体系建立中国医院评审体系 三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读 卫生部医院评审评价项目办公室卫生部医院评审评价项目办公室 张振清张振清 20122012.0 04.124.12 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 2 1.1.医院评审标准医院评审标准 卫生部关于印发卫生部关于印发 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通知 卫医管发卫医管发【2011】33号号 2011年4月18 卫卫生部生部医医管
2、司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 3 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设置标准设置 标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1 1-6 6章共章共6767节节342342条条636636款款标准，标准，其中设立其中设立“核心“核心条目条目”共”共4848条条 ，用，用“”“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标。条监测指标。卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 4 卫卫生部生部医医管司管司 名称 章 节 条 款 核心条目（重点）第一章 坚持医院公益
3、性 1 6 31 33 4 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2 第六章 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 5 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准类别标准类别 一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院 二、二、核心标准项目核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院
4、的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。准，列为“核心（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。卫卫生部生部医医管司管司 2013
5、08130011卫卫生部生部医医管司管司 6 1.1.医院评审标准：医院评审标准：结果表达结果表达 -优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 7 2.1.3.1建立与挂建立与挂钩合作的基层医钩合作的基层医疗机构的预约转疗机构的预约转诊服务诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范有规范，有有流程流程。2.有与基层医疗机
6、构预约转诊协议有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展规范开展基层医疗机构预约转诊基层医疗机构预约转诊工作工作。4.转诊预约患者携带转诊转诊预约患者携带转诊全面病全面病历历资料资料。【B】符合符合“C”，并并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同信息系统支持病历资料协同传输传输。【A】符合符合“B”，并并 对预约转诊情况进行分析评价对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作持续改进转诊工作。201308130011卫卫生部生部医医管司管司 8 3.9.1.1 有 主有 主动报告医疗动报告医疗安全安全（不良不良）事件事件的的制度制度与
7、工作流程与工作流程。（重点重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全有医务人员主动报告医疗安全（不良不良）事件的教育和培训事件的教育和培训。2.有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件。3.每百张床位年报告每百张床位年报告10件件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合符合“C”，并并 1.有指定部门统一收集有指定部门统一收集、核查核查、上报上报医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件。2.对对医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件有分析有分析，采取防范措施采取防范措施。3.每百张床位年报告每百张床
8、位年报告15件件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合符合“B”，并并 1.建立建立院内网络院内网络医疗安全医疗安全（不良不良）事件事件直直报报系统及系统及数据库数据库。2.每百张床位年报告每百张床位年报告20件件。3.提高提高安全安全（不良不良）事件事件报告系统的敏感性报告系统的敏感性。201308130011卫卫生部生部医医管司管司 9 4.1.1.1 有 健 全 的有 健 全 的质 量 管 理质 量 管 理体 系体 系，院院长 是 第 一长 是 第 一责任人责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会医院质量
9、管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会各质量相关委员会、质量管理部门质量管理部门、各职能部门各职能部门、科室质量科室质量与安全管理小组等与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织能清楚反映医院质量管理组织结构结构，体现院长是第一责任人体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合符合“C”，并并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理专职
10、部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记有记录录。3.院领导院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用行过程中起到领导作用。【A】符合符合“B”，并并 1.依据医院规模依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门设置独立的质量与安全管理部门，配置充足配置充足人力人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三控制与执行三个层次个层次。201308130011卫卫生部生部医医管司
11、管司 10 1.1.医院评审标准医院评审标准 项项目目类别类别 第一章至第六章基本第一章至第六章基本标标准准 其中：核心其中：核心标标准准 C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级 甲等甲等 90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 11 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一
12、系列活动的基础上；平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 12 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主
13、要内容：要内容：坚持公益性；坚持公益性；建立服务体系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口支援；实施对口支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 13 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 2.突出依法执业、规范诊疗：突出依法执业、规范诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术准入；技术准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；卫卫生部生部医医管司管司 2
14、01308130011卫卫生部生部医医管司管司 14 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管理；财务管理；信息化建设；信息化建设；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 15 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检
15、查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、反馈、整改、落实、成效；成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 16 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 5.突出质量管理、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无
16、责报告；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 17 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全；卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 18 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方追踪方法法等检查办法，设计了不定期重点检查和日等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等社会评价制度等 卫卫生部生部医医管司管司 201308130011卫卫生部生部医医管司管司 19 1.1.医院评审标准：医院评审标准：标准设计标准设计 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免引导医院合理控制规模、
