1、LOGO 急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死PCI的专家共识的专家共识 兵团农一师医院兵团农一师医院 LOGO 概述概述 急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄75岁者获益更大。90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的
2、降低STEMI患者死亡率的治疗。然而，即使在发达国家如美国，也仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。LOGO 概述概述 对于STEMI，时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%。卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治
3、疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。我国是个幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的危险分层，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师协会心血管内科医师分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。LOGO 一、一、STEMI患者溶栓的选择患者溶栓的选择 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗
4、仍占52.5%。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3 h以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30分钟。如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误（D2B-D2N）时间能在1小时之内的，直接PCI是最佳选择；尤其对发病大于3小时患者，溶栓与直接PCI比较获益下降明显，并发症迅速增高，应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。LOGO 一、一、STEMI患者溶栓的选择患者溶栓的选择 但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗
5、死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。LOGO 二、二、ST段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者PCI的选择的选择 此类患者的救治，时间就是心肌，时间就是生命。应鼓励建立以中心医院带动周边医院，辐射120急救系统，绿色通道直通导管室以及远程监测，无线传输等先进方式以尽量
6、缩短D2B时间。1直接PCI对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。LOGO 二、二、ST段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者PCI的选择的选择 推荐的直接PCI适合于下列情形：有溶栓禁忌症患者；发病3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。心源性休克，年龄75岁，心肌梗死发病36h，休克18
7、小时首选直接PCI。年龄75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病36h，休克18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。心肌梗死发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血液动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。LOGO 二、二、ST段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者PCI的选择的选择 2转运转运PCI STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到
8、介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病3h、年龄75岁、血液动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。Dalby等汇总了6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42%（P0.001），再梗死的发生率降低了68%（P0.001），中风的发生率降低了56%（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例患者，发生转运死亡仅2例（0.1%），途中发生室颤13例（0.8%），这说明转运是安全可行的。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分
9、钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗（主要是抗血小板，抗凝治疗）。LOGO 3溶栓后溶栓后PCI 尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓
10、可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。LOGO 3溶栓后溶栓后PCI 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选
11、择至关重要。心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。LOGO 近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI。这一理念的形成主要来自近年的三项重要的研究。CARESS，TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三项研究显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行
12、直接PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。TRANSFER-AMI研究共纳入1059例STEMI症状出现后12 h 内就诊于不能开展PCI处理医院、且有1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者，随机接受药物介入治疗策略（即，溶栓后6 h内进行直接PCI转诊，平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时），后者包括因60-90 min时胸痛持续且ST-段抬高回落50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示，药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。LOGO CARESS-in-AMI对600例年龄75岁、有1项高危特征（广泛
13、ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级2、或左室射血分数35%），症状出现后12 h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110 vs.180 min，P0.0001）。急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在
14、内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4%vs.10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。LOGO NORDISTEMI研究旨在比较偏僻地区溶栓后患者立即长途转运行PCI或等到明确有缺血证据在转运的后果，266
15、例发病6小时之内的STEMI患者，替奈普酶全量溶栓后随机分入上述两种措施，观察1年的复合终点包括死亡，再梗，卒中及新的缺血发作。结果，立即转运组21%达到终点，缺血转运组27%达到终点，差异不显著；但如果仅比较死亡，再梗与卒中，则前者仅6%而后者达16%（HR：0.36；95%CI0.16-0.81，P=0.01）。该研究的立即转运组从溶栓至球囊扩张时间平均163分钟，缺血后再转运组则达3天。该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。LOGO 需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），且以上研究中溶
16、栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4、FINESSE研究及Keeley等的荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、链激酶等传统的第一代溶栓药，药物特性，半衰期等的不同，临床疗效大有差异，在具体实践中不可生搬硬套。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA作为第二代溶栓药，在我国较为普及，其溶栓后PCI的策略有待进一步证据积累。LOGO 4择期择期PCI 发病12h的STEMI患者，如果血液动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血液动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。Abbate A等的荟萃分析显示，发病12h的稳定STEMI患者，行PCI组（12h60d）较保守治疗组死亡率有所降低（6.3%vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分数增加。但由于目前的RCT研究样本量还较少，对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。LOGO 3、STE
