1、外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。一、病理生理 失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。病程早期Hb和HCT不能反映失血量：失血早期血液未稀释，Hb和HCT可正常；大量扩容后，RBC可能被过度稀释；失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓
2、缩。失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑（利与害）2.组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml，最初达120ml/h，渐 减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h 3.组织间液向细胞内转移 这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；*急性失血时血容量，组织间液。组织间液近似于晶体盐溶液 *不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。体液间隙和体液分布 体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内 组织间液 （细胞内间隙）5%15%血容量 约体重 7%正常成人血容量约为75ml/kg体重 二、扩容治疗二、扩容治疗 不同
3、液体的扩容效果不同液体的扩容效果 等渗含钠液3000ml 5%GS 3000ml 细胞外 细胞内 细胞外 细胞内 3000ml 1000ml 血管 组织 血管 组织 内 间隙 内 间隙 2000ml 750ml 2250ml 250ml 750ml 扩容效果1/4 扩容效果1/12 5%白蛋白500ml 25%白蛋白100ml 细胞外 细胞内 细胞外 细胞内 500ml 血管 组织 血管 组织 内 间隙 内 间隙 450ml 50ml 450ml 350ml 平均扩容效果略小于1 平均扩容效果略小于5 范围：扩容250750ml 范围：扩容300600ml 影响因素：*原先容量丢失程度 *扩容
4、治疗是否足够 *原先胶体渗透压（COP）*毛细血管通透性 1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血单纯输注全血 红细胞也补充红细胞也补充 血容量得到补充血容量得到补充 组织间液缺少组织间液缺少2828%死死 亡亡 率率 70%70%全血全血+血浆血浆 组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+红细胞红细胞 存活率达存活率达70%70%首批2000ml林格氏乳酸钠液已作
5、为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能 电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%)林格氏液 154 162.5 4 4.5 林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 钠液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血
6、浆 142 103 27 5 5 电解质浓度 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（不宜作扩容剂）未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。三、贫血时
7、的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。四、输血指征 围手术期输血指征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广
8、泛认同。即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；许多Hb100g/L病人可以耐受手术；择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术。急性失血病人的输血指征 *大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。*失血量20
9、%血容量，只要输液，不必输血；*失血量20%血容量，HCT0.30需要输血；部分病人需要大量输血。大量输血：24h内输血量自身血容量。*严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率。认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。五、输红细胞还是输全血 全血和红细胞的优缺点 全血和红细胞输注优缺点比较 全 血 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小
10、的容量提高携氧能力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去 血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去 NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 不能用于分离其它血液成分 一血多用 输红细胞的适应证 *血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。输全血的适应证 *全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”。*全血中粒细胞和血小板已丧失功能；*
11、全血中因子 和 不稳定，离体后活性逐渐衰减；*全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多；*全血输入越多，病人的代谢负担越重；*全血比红细胞更容易产生同种免疫；*全血比红细胞不良反应多。红细胞输注用于大量输血 *“晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。*大量输血时，输部分全血也是合理的 *组合“全血”，传播疾病风险大一倍，不提倡 一所医院大量输全血并不正常 *有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。六、“不可避免”的外周组织水肿 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：出血期 特点：血容量，组织间液，细胞内水。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。：止血后的继续
12、扩容期 特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后1836h达高峰。：利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内消退。治疗：限制钠盐和液体。水肿发生机制 *大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP；*组织水肿的严重程度明显大于COP程 度，说明COP不是组织水肿的主要原因;*水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结 构改变大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能 减轻组织水肿；*水肿的原因也并非晶体液过量；*限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;*补足晶体液后组织间隙静水压间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合成白蛋白和白蛋白降解速 度；组织
13、水肿和低蛋白血症将在数天 内消失。影响肺水肿发生的因素 *晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；*提倡输全血或血浆来提高COP无必要。*这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；*“晶胶之争”由来已久；有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿；实际是不同病种得出不同结论。晶体液和胶体液优缺点比较晶体液和胶体液优缺点比较 优优 点点 缺缺 点点 晶体液晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿 容易获得 重，体积大 胶体液胶体液 作用时间较长 没有证据说明 临床效果更好 输入量较少 成本高 重量和体积较小 可能引起循环超负荷 可能对凝血产生干扰
14、 过敏反应的危险 *多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：肺毛细血管内静水压 COP 肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。*主张用晶体液扩容者认为：用晶体液虽然使血浆蛋白稀释COP;但因 肺间质COP也相应、静水压和淋巴回流；这些“水肿自限因素”可抵销COP对肺水肿发生 的影响。创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发 生肺水肿；肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质 肺间质水肿；再用胶体液扩容 ARDS。综合统计资料表明：晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%；创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。强调
15、下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可;如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。七、大量输血时病理性出血的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)血小板功能和凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进
16、，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量1.5个自身血容量时血小板，血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。稀释性凝血因子 输血量2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件：*红细胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*钾的含量不高。ACD5天（3天）新鲜血 CPD、CPDA10天(7天)目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。（保存期短的库血即为新鲜血）输新鲜血的正当理由 着眼点在于2、3-DPG和K+1、新生儿、特别是早产儿需要输血或换血者；2、严重肝肾功能障碍需要输血者；3、严重心肺疾患需要输血者；4、急性失血伴持续性低血压或大量失血需要输血者；5、DIC需要输血者。新鲜全血并不“全”：所含的血小板和凝血因子浓度低；保存12
