1、急性冠脉综合征 汉川市人民医院内二科 夏银稳 定 义 急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞 A C S 分 类 不稳定心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死 UA和USTEMI为罪犯血管未完全闭塞，血栓主要成分为血小板，称为白血栓 STEMI为罪犯血管完全闭塞，血栓主要成分为纤维蛋白，称为红血栓 UA/NSTEMI的病因及发病机制 ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块 ACS是
2、由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少 加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级 分级 心绞痛临床表现 I级 级 级 级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力引起心绞痛发作 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限 日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可出现心绞痛 UA/NSTEMI的临床表
3、现 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）变异性心绞痛 特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解 STEMI的临床表现 疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部
4、、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等 女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别 多表现为非Q波型心肌梗死，与STEMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-40%），但多支病变和陈旧性心梗发生率比ST段抬高者多见,糖尿病、高血压、心力衰竭、外周血管疾病较STEMI更常见 ACS鉴别诊断 主动脉夹层 肺动脉栓塞 病毒性心肌炎 急性心包炎 早期复极综合征 其他如自发性气胸、带状疱疹、反流性食管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎
5、、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全 体 征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音（S3）、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 STEMI可有休克、急性肺水肿、机械并发症如室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全或腱索断裂所致相应体征 心 电 图（一）迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成 应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 心电图（二）UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.lmV 症状发作时记录到一过性ST段改变
6、，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒臵T波呈伪性改善（假性正常化），发作后恢复原倒臵状态 心电图正常并不能排除ACS的可能性 心电图（三）NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比UA更明显和持久，并有系列演变过程 高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死 AMI的诊断标准 必须至少具备以下3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变 ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗 对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒臵）或有左束支传导阻滞
7、，病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，做心肌标志物及常规血液检查 实验室检查（心肌损伤标志物）检测时间 cTnI CK-MB 开始升高时间（h）2-4 6 峰值时间（h）10-24 18-24 持续时间（d）5-14 3-4 心肌损伤标志物（二）cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高特异性，但在作出NSTEMI诊断时，应结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑 如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后812h再测定肌钙蛋白 cTnT和cTnI与ACS患者死亡危险性呈现定量相关关系 血清心肌标志物浓度与心肌损害范围正相关 CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死
8、面积和患者预后 二维超声心动图和心电监护 UCG可在缺血数分钟内发现节段性室壁运动障碍 UCG协助鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎 心电监护可及时发现各种心律失常 UA/NSTEMI危险性分层 高度危险性:（至少具备下列一条）1)缺血性症状在48h内恶化 2)长时间（2Omin）静息性胸痛 3)缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现罗音或原罗音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁 4)心电图示静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mv），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速 5)cTnT0.1 ug/L UA/NSTEMI危险性分层 中度危险
9、性（无高度危险特征但具备下列任何一条）1)既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 2)长时间（20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 3)年龄70岁 4)心电图示T波倒臵0.2mv，病理性Q波 5）cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L UA/NSTEMI危险性分层 低度危险性：（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）1）过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 2）胸痛期间心电图正常或无变化 3）cTnT正常 UA/NSTEMI的治疗
10、（一）一般治疗 急性期卧床休息13d，病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长 持续心电、血压和血氧饱和度监测 有发绀或呼吸困难缺氧表现的UA患者和所有AMI患者需持续吸氧，SaO2应90%在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气 AMI患者需禁食至胸痛消失，均应使用缓泻剂 硝酸酯类 舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂 使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可静脉滴注硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48小时，然后口服硝酸酯制剂 硝酸酯类 禁忌证：AMI合并
11、低血压（SBP90mmHg）、严重心动过缓（HR100bpm），下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用硝酸甘油 静滴应从10ug/min开始，可酌情逐步增加，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量，最高剂量以不超过100ug/min为宜 吗啡 应用硝酸酯类后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时515min重复使用1次，总量不超过15mg 副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 拮抗：呼吸抑制时每3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）抗血小板治疗：阿司匹林 机理
12、：通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少 AMI首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林300mg嚼服以达到迅速吸收的目的，3天后小剂量50-150mg/d维持 抗血小板治疗：氯吡格雷 抑制血小板P2A12受体，阻断ADP诱导的血小板活化和聚集 初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持，起效时间300mg为4-6h，600mg为2h 普拉格雷 替卡格雷：选择性抑制抑制血小板P2A12受体 抗凝治疗：肝素和低分子肝素 普通肝素：先静脉推注5000u冲击量，继之以1000u/h维持静脉滴注，每4-6小时测定一次APTT或ACT，及时调整剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0
13、倍，使用24-72小时 低分子肝素：可皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导血小板减少症 受体阻滞剂 没有禁忌证时应当早期开始使用受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞剂，较多使用美托洛尔 禁忌证：一度房室传导阻滞（AVB）（P-R间期0.24s）、任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓（50次/min）、低血压收缩压（SBP）90mmHg、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭 受体阻滞剂 缓慢静脉推注5mg美托洛尔（12min内），每5分钟给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔2550mg，每68小时
14、1次，共48小时，之后维持量用25100mg，每日2次 使用受体阻滞剂的目标心率为5060次/min 钙离子拮抗剂 己经使用足量硝酸酯和受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可使用钙离子拮抗剂 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓 不能使用受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI AMI早期AC
15、EI应从小剂量开始逐渐增加剂量 他汀类药物 24小时内检查血脂 他汀类有抑制炎症反应、保护血管内皮细胞、稳定斑块等作用，尽早给予汀类药物治疗，可改善预后，降低终点事件 AMI早期可予强化他汀治疗 STEMI再灌注策略 尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗时间 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓 若有溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI 若首诊医院可行直接PCI，则根据情况确定 溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病
16、时间12小时,年龄7575岁岁 ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，应镇痛、降低血压将血压降至150/90mmHg时再行溶栓 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。溶栓治疗的禁忌症及注意事项 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。溶栓剂的使用方法 尿激酶：150万单位左右，于30分钟内静脉滴注，肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次 链激酶或
