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爱爱医资源-国内外输血指南解读.ppt

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资源描述

1、国内外输血指南解读国内外输血指南解读 依据依据 卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南 新版 美国血库协会(AABB)临床输血规范与实践 第三版 美国红十字会输血实践指南 第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册 第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会 总则总则 AABB推荐限制性输血策略:非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 细则细则 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿

2、瘤患者Hb 80g/L 细则细则 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者,即使失血量达40%,只用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血?何时使用非限制性输血?患者的主观感受:胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状 急性失血的输血指征急性失血的输血指征 血容量减少15%,无需输血 血容量减少15%30%,输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%,输晶体液或胶体液快速扩容,可能需要输红细胞 血容量减少40%以上,需要包括红细胞在内的快速扩

3、容 重症贫血病人的输血重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液,晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 围术期输血围术期输血 其目标是对患者积极治疗,使其无需输血 治疗措施:贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血 术中出血的处理原则与急性失血相同 无论术前或术后,都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平 慢性贫血病人的输血慢性贫血病人的输血 应查明贫血原因 只要能采用其他有效的替代手段,如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫,就不应输红细胞,除非贫血已

4、危及生命 Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜 EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗 血小板输血指南血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标:提高疗效、减少副作用 血小板输血指南血小板输血指南 骨髓衰竭:血小板10109/L时,发生出血的可能性很小 急性白血病:血小板降低至10109/L时输注。如果发热38,没有出血,血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病:如果存在凝血障碍、出血,血小板应20109/L 血小板输血指南血小板输血指南 造血干细胞移植:可以降低至10109/L 慢性稳定型血小板减少症(骨髓发

5、育不良、再障):尽量避免预防性血小板输注,血小板计数持续低于10109/L甚至5109/L而不发生严重出血,当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时,应预防性输注 手术失血对血小板的影响手术失血对血小板的影响 表面看来,手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗,需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明,只有失血量达到整个血容量时,凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少(50109/L)是止血异常的最重要的原因 稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血:外科切口和静脉插管部位持续渗血 血小板输血指南血小板输血指南 手术的预防性输注:腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织

6、活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术,血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术,血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍遗传性血小板功能障碍 血小板输血指南血小板输血指南 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫,过去常推荐HLA配合的血小板,现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血 获得性血小板功能障碍获得性血小板功能障碍 血小板输血指南血小板输血指南 停用抗血小板药物 治疗血小板功能障碍的原发疾病 应用EPO使肾衰患者H

7、ct达到30%以上 可考虑用DDAVP 尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀 以上治疗不适用或无效,则可输血小板 血小板输血指南血小板输血指南 急性失血患者血小板50109/L 多发性外伤或中枢神经系统损伤患者100109/L 心脏外科手术应容易获得血小板 肝移植手术患者凝血功能下降的原因:凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少 TEG来指导血小板和其他血液成分输注 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 血小板输注指南血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时,应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施,如静

8、脉注射甲强和丙球,可增强止血效果和提升血小板计数 血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症 TTP。除非出血危及生命,否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症:是一种药物诱发的免疫性血小板减少症,常伴有严重的血栓形成,输注血小板会导致急性动脉血栓形成 紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注,虽然升高血小板计数不理想,但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时,O型血小板可用于A型、B型、AB型患者,也使用于ABO相容的原则 有溶血危险,特别是小儿科病例 RhDRhD不相容血小板输注不相容血小板输注 RhD阳性血小板

9、输给RhD阴性的具有生育能力的妇女,推荐使用抗D抗体,一个剂量为250IU,皮下注射,足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女,不必使用抗D抗体 减少血小板输血的措施减少血小板输血的措施 将血小板输注阈值降低至10109/L甚至5109/L,但需具备血小板精确计数方法 坚持血小板使用原则(如前述)进行血小板输注审核 氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量 化疗或干细胞移植后的患者使用TPO 使用同一献血者的血小板 减少血小板输血的措施减少血小板输血的措施 纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍 术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物 尽量避免公式化或程序化

10、预防性输注 术中检测血小板计数和TEG,尽早输注 使用增强血小板功能和凝血因子活性药物 有外科情况尽快手术 输注血小板注意事项输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完,儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内,约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器,最好是血小板专用输血器,这种输血器死腔较小,可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见 血小板输注无效血小板输注无效 要有2次以上的血小板输血疗效均差时,才能诊断血小板输注无效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性:妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体 非免疫因素:感染、抗生素和抗真菌药物、

11、DIC、脾大、发热 血小板输注无效血小板输注无效 随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展,同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低 血小板输注无效的主要原因是非免疫因素 最好在输注后1h和24h检测血小板计数 大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显 新鲜冰冻血浆、冷沉淀新鲜冰冻血浆、冷沉淀 FFP、Cryo的适应症十分有限 FFP并不适用于没有出血的DIC FFP的最好适应症是TTP 如果没有严重出血,FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用 用于手术和外伤性出血的剂量,应根据凝血功能检测结果而定 新鲜冰冻血浆、冷沉淀新鲜冰冻血浆、冷沉淀 用于凝血因子缺乏症 ICU患者凝血时间延长,

12、不可用FFP,而是要用VitK治疗 FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低 肝脏疾病的凝血因子输注肝脏疾病的凝血因子输注 严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍,包括低纤维蛋白原血症 肝病患者PT延长,输注FFP效果难以预料,很难恢复止血功能 肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时,可不需要凝血因子支持 PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀 一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性 凝血因子 血浆水平(mg/ml)半衰期(h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 20

13、25 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 大失血处理指南大失血处理指南 大失血时,如果没有DIC发生,少见凝血因子耗竭 只有输血量达到循环血容量时,凝血机制方被破坏 DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果 血小板数量与微血管出血高度相关 当失血量为血容量的150%,纤维蛋白原出现明显不足,比其他凝血因子异常更早出现 大失血处理指南大失血处理指南 输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要 临床输血委员会起核心作用,编制大失血抢救预案是临委会的重要工作 大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室 在非常例外的情况下

14、,经过对病情的详细分析,明确患者存活率很低后,可能要做出停止输血的艰难决定 大失血处理指南大失血处理指南 检测中心静脉压 保持体温 重视发现隐匿性失血 凝血机制检测结果可能受胶体输注影响 在获得检测结果前,可能需要开始输血 输血科在发完血后完成交叉配合 可在10分钟内建立血液回收技术 大失血处理指南大失血处理指南 Hb维持在80g/L以上 男性或绝经女性可输注RhD阳性血液 输血速度50ml/kg/h时,应使用血液加温和快速输血设备 输注2体积血容量血液后,估计血小板计数将 50109/L PT、APTT 1.5倍正常值,微血管出血风险增加 现场应备有冷沉淀 大失血处理指南大失血处理指南 应经

15、常测定Hb和Hct 急性失血时Hb不能很好反应失血量,但当Hb100g/L,极少需要输红细胞;但Hb 60g/L时,几乎总是需要输红细胞 血型鉴定耗时不到10分钟,因此不应输注大量的O型红细胞 输注库存时间长的血液对氧供有影响 大失血处理指南大失血处理指南 红细胞进入体内24h内,2,3-DPG可再生 血液回收是常规工作 正在出血的患者,血小板75109/L 出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤,血小板100109/L 血小板功能异常,如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗,需要根据经验输Plt 大失血处理指南大失血处理指南 应经常进行凝血功能的实验室监测 纤维蛋白原水平首先降低,当失血量

16、达到血容量的200%时,不稳定凝血因子活性降低至25%失血量大于1个血容量时,应考虑输新鲜冰冻血浆,剂量应足够大,使凝血因子维持在临界值以上 如Fg仍很低,应输冷沉淀 大失血大失血DICDIC处理指南处理指南 PT、APTT显著延长,纤维蛋白原小于1.0g/L,血小板显著减少,高度提示DIC D-二聚体对于早期诊断具有一定价值 应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测 输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量 大量失血对代谢的影响大量失血对代谢的影响 肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢,容易发生低钙血症 推荐10%氯化钙10ml静脉注射,不应采用葡萄糖酸钙,因其需要肝脏代谢才能释放离子钙 大失血抢救要点大失血抢救要点 大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师 有效的保温技术 应在补充晶体液之前采集血样 抢救大失血的相关部门如急诊科、ICU、病房、手术室、输血科等,应拥有本院大出血抢救预案 定期演练预案,及时修改完善 临床输血管理委员会职能临床输血管理委员会职能 贯彻相关法律法规,制定规章制度 对临床用血重点科室、关键环节和流程进行评估 定期监测、分析和评估临床用

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