1、 屈氏韧带屈氏韧带位于横结肠系膜根部位于横结肠系膜根部,及及第二腰椎左侧。它像一条绳索第二腰椎左侧。它像一条绳索,将小肠将小肠提起并固定在腹后壁。屈氏韧带由平滑提起并固定在腹后壁。屈氏韧带由平滑肌纤维（十二指肠悬肌）和结缔组织构肌纤维（十二指肠悬肌）和结缔组织构成。由于此韧带的存在，使空，回肠的成。由于此韧带的存在，使空，回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔。内容物不易返流入十二指肠或胃腔。屈氏韧带以上的部分称屈氏韧带以上的部分称上消上消化道化道，包括食管、胃、十二指肠、，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰腺、胆道等；上段空肠、胰腺、胆道等；下消下消化道化道为屈氏韧带以下的部分，包为屈氏韧带
2、以下的部分，包括下段空肠、回肠、结肠、直肠括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。和肛门。消消化化系系统统示示意意图图 一、上消化道疾病一、上消化道疾病 病 因 食管疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤食管炎、食管癌、食管损伤（如食管贲门粘膜撕裂综合）（如食管贲门粘膜撕裂综合）胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病消化性溃胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃血管异疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃血管异常、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠常、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃溃疡或癌、胃肠吻合术后的空肠溃疡和炎、残胃溃疡或癌、胃肠吻合术后的
3、空肠溃疡和吻合口溃疡。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉吻合口溃疡。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等炎、钩虫病等。门静脉高压，食管门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻门静脉阻塞、肝静脉阻塞（塞（Budd-Chiari综合综合征）。征）。二、门脉高压引起的食管胃底二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。病。(1)胆道出血胆道出血：胆管或胆囊
4、结石、胆道蛔：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。三、上消化道邻近器官或组织三、上消化道邻近器官或组织的疾病的疾病 (1)血管性疾病：血管性疾病：白血病、再生不良性贫血、白血病、再生不良性贫血、血友病等。血友病等。(2)尿毒症。尿毒症。(3)结缔组织病：结缔组织病：血管炎血管炎。(4)应激性溃疡
5、：应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：急性感染性疾病：流行性出血热、钩端流行性出血热、钩端螺旋体病。螺旋体病。四、全身性疾病四、全身性疾病 临床常见四大病因临床常见四大病因 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化门脉高压引起的食管肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤消化道肿瘤 临床表现 一、呕血与黑便一、呕血与黑
6、便 一般来说，上消化道出血必有黑便，多为一般来说，上消化道出血必有黑便，多为柏油便。大量出血时，也可排出暗红色大便，柏油便。大量出血时，也可排出暗红色大便，甚至呈鲜红色大便。还可伴有呕血，多呈咖啡甚至呈鲜红色大便。还可伴有呕血，多呈咖啡色或黑褐色，出血量较大时，血液在胃内滞留色或黑褐色，出血量较大时，血液在胃内滞留时间短，则呈暗红色血块或鲜血，酷似下消化时间短，则呈暗红色血块或鲜血，酷似下消化道出血，如肝硬化食管静脉曲张破裂出血。呕道出血，如肝硬化食管静脉曲张破裂出血。呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性。吐物及黑便隐血试验呈强阳性。二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 一般表现：一般表现：头
7、昏、心慌、乏力、头昏、心慌、乏力、突然起立时昏厥、口渴、肢体冷突然起立时昏厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态：严重者呈休克状态：烦躁不烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄、心率加快压下降、脉压差变窄、心率加快等。等。三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化 慢性出血可表现为贫血慢性出血可表现为贫血小细胞小细胞低色素性贫血低色素性贫血 急性大量出血后均为急性失血后贫血急性大量出血后均为急性失血后贫血一般须经一般须经3-4小时以上才出现贫血小时以上才出现
8、贫血 出血后骨髓代偿性增生出血后骨髓代偿性增生大细大细胞性贫血胞性贫血 白细胞在出血后白细胞在出血后2-5小时增高小时增高1-2万，万，血止后血止后2-3天恢复正常天恢复正常 四、发热四、发热 多数病人在多数病人在2424小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般不超过不超过38.538.5，持续，持续3 3-5 5天降至正常。天降至正常。五、氮质血症五、氮质血症 肠性氮质血症：肠性氮质血症：消化道大出血后，大消化道大出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮暂时增高。约血中尿素氮暂时增高。约24-28小时达到高小时达到高峰，大多峰，大多6.
9、7mmol/L，三四天正常。，三四天正常。一过性氮质血症：一过性氮质血症：血容量减少导致肾血血容量减少导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降。流量减少，肾小球滤过率下降。诊 断 上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环状态的判断状态的判断 出血的病因诊断出血的病因诊断 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 预后估计预后估计 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立 临床表现：呕血、黑便和失血性周围循临床表现：呕血、黑便和失血性周围循环衰竭环衰竭 呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性。呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性。血红蛋白浓度、红细胞
10、计数及红细胞血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降。压积下降。（一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 排除进食引起的黑便：动物血、炭粉、排除进食引起的黑便：动物血、炭粉、含铁剂和某些中药等含铁剂和某些中药等 排除来自呼吸道出血：呼吸道出血在医排除来自呼吸道出血：呼吸道出血在医学上被称为咯血，此时血液呈鲜红色，或学上被称为咯血，此时血液呈鲜红色，或是伴有痰中带有血丝或有气泡和痰液，常是伴有痰中带有血丝或有气泡和痰液，常呈碱性，病人有呼吸道病史和呼吸道症状。呈碱性，病人有呼吸道病史和呼吸道症状。而呕血多数呈咖啡色，混有食物，呈酸性，而呕血多数呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人
11、有消化道病史和症状。病人有消化道病史和症状。排除由于鼻衄、拔牙或扁桃体切等口腔排除由于鼻衄、拔牙或扁桃体切等口腔疾病所致者：根据有无口腔和鼻咽部疾病疾病所致者：根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别病史加以识别（二）判断上消化道还是下消（二）判断上消化道还是下消化道出血化道出血 临床症状：临床症状：病变位置越低，出血病变位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血颜色量越大，出血速度越快，便血颜色越鲜红越鲜红 急诊胃镜检查急诊胃镜检查 下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查 二、出血严重程度的估计和周二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断围循环状态的判断 成人出血成人出血5 5-10ml/
12、10ml/天天 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 出血量出血量5050-100 ml/100 ml/天可出现黑便天可出现黑便 胃内储积血量胃内储积血量250250-300 ml300 ml可引可引起呕血起呕血 出血量超过出血量超过400400-500ml500ml，可出现全身症状，可出现全身症状 短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml1000ml，可出现周围，可出现周围循环衰竭表现循环衰竭表现 急性大出血严重程度的估计急性大出血严重程度的估计最最有价值的标准有价值的标准是血容量减少所导致周是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。围循环衰竭的临床表现。呕血与黑便的频度与量对出血量呕血
13、与黑便的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不能据此对出的估计有一定帮助，但不能据此对出血量作出精确的估计。血量作出精确的估计。注注意意 三、出血的病因诊断三、出血的病因诊断 伴随症状：伴随症状：腹痛、呕吐、消瘦等腹痛、呕吐、消瘦等 诱因诱因 既往史：既往史：肝炎、血吸虫、酗酒等肝炎、血吸虫、酗酒等 辅助检查：辅助检查：胃镜检查、胃镜检查、X线钡餐检查、线钡餐检查、选择性动脉造影选择性动脉造影 1 1、胃镜检查、胃镜检查 2 2、X X线钡餐检查线钡餐检查 3 3、其他检查、其他检查 四、出现是否停止的判断四、出现是否停止的判断 生命体征（心率、血压）生命体征（心率、血压）大便情况大便情况 肠
14、鸣音肠鸣音 全血分析全血分析 血尿素氮血尿素氮 考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：反复呕血、或黑便次数增多、粪质稀薄、反复呕血、或黑便次数增多、粪质稀薄、色泽黑亮、或伴有肠鸣音亢进；色泽黑亮、或伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。续或再次增高。慢性
15、隐性出血患者因无明显呕血或黑便而慢性隐性出血患者因无明显呕血或黑便而不易被识别，有些患者因慢性隐性失血出现不易被识别，有些患者因慢性隐性失血出现头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状，而长头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状，而长期被误诊为心、脑血管疾病或血液系统疾病，期被误诊为心、脑血管疾病或血液系统疾病，被错误治疗。急性大量消化道出血患者有典被错误治疗。急性大量消化道出血患者有典型的呕血、黑便或便血症状，一般容易识别。型的呕血、黑便或便血症状，一般容易识别。但对未出现呕血和黑便的病人突然出现的头但对未出现呕血和黑便的病人突然出现的头晕、无力、口渴、虚汗、心慌、恶心等症状晕、无力、口渴、虚汗、心慌、恶
16、心等症状时，应警惕有急性消化道大出血的可能，应时，应警惕有急性消化道大出血的可能，应立即到医院就诊，以免贻误最佳治疗时间。立即到医院就诊，以免贻误最佳治疗时间。探究探究 治疗原则 1.积极控制出血积极控制出血;2.治疗原发病治疗原发病;3.必要时输血及手术治疗。必要时输血及手术治疗。卧床休息：保持呼吸道通畅，必卧床休息：保持呼吸道通畅，必要时吸氧；要时吸氧；监测生命体征：记录血压、脉搏、监测生命体征：记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。大量出能路并测定中心静脉压。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。发热，一般毋需使用抗生素。一般急救 补充血容量补充血容量 当血红蛋白低于当血红蛋白低于9g/dl9g/dl，收缩血，收缩血压低于压低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量时，应立即输入足够量的全血。改善急性失血性周围循环衰竭的关的全血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是键是输足全血输足全血。遇
