1、肾综合征出血热 (hemorrhagic fever with renal syndrome)郴州市第一人民医院肾内科郴州市第一人民医院肾内科 陈香文陈香文 发热5天，尿少2天 基本病情：患者于住院前5天无明显诱因出现发热，自测体温39-400 C,无寒战，伴畏寒，头晕，头疼，腰疼，全身酸痛不适，伴有鼻出血，腹泻，每日 2-3 次稀便，大便无粘液脓血，无腹痛，感腹胀，恶心呕吐。于2天前家属发现其脸色发红，并出现尿量减少，每日 2-3 次小便，量不多，尿中有膜状物。检查：血常规WBC15.5X109/L,N59.8%,尿：尿蛋白（+），WBC2-5/HP，RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隐血试
2、验（-），腹部B超：双肾体积增大，双肾弥漫性病变,查肾综合征出血热IgM(+)。2 概况 (General consideration)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)，为自然疫原性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。汉坦河流域 一、病原学(Etiology)流行性出血热病毒 （一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2）S 核衣壳蛋白nucleocaps
3、id protein （二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原簇，核蛋白抗体出现最早。病原学 病毒颗粒示意图 病原学 侵入细胞间隙的病毒颗粒（三）血清学分型(serological types)1、型汉坦病毒(Hantann virus)野鼠型 2、型汉城病毒(Seoul virus)家鼠型 3、型普马拉病毒(Puumala virus)棕背鼠平型 4、型希望山病毒(Prospect hill virus)田鼠型 5、型辛诺柏病毒(Sin Nombre Virus)汉坦病毒肺综合症（四）抵抗力 (resistance)弱：EHFV不耐酸不耐热，对乙醚，氯仿和去氧胆
4、酸盐敏感。二、流行病学(Epidemiology)（一）宿主动物与传染源 （Host and Source of infection）我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。流行病学 褐家鼠 黑线姬鼠（二）传播途径(Route of transmission)1、呼吸道传播 (transmission by respiratory tract)2、消化道传播(transmission by digestive tract)3、接触传播(contact infection)4、母婴传播(maternal-infant transm
5、ission)5、虫媒传播(insect transmission)（三）流行特征(Epidemiological features)1、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。2、周期性和季节性：野鼠型11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 大林姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人 （四)易感性(Susceptibility)流行病学 EHF病人世界分布趋势 10%10%5%5%1%1%不同省市流行性出血热发病人群构成比不同省市流行性出血热发病人群构成比 新疆新疆 西藏西藏 四川四川 贵州贵
6、州 海南海南 广西广西 云南云南 河南河南 湖北湖北 台湾台湾 福建福建 江西江西 湖南湖南 陕西陕西 辽宁辽宁 上海上海 天津天津 黑龙江黑龙江 青海青海 甘肃甘肃 北京北京 河北河北 浙江浙江 吉林吉林 1 无发病无发病 黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠及褐家鼠 黑线姬鼠黑线姬鼠 我国不同省市流行性出血热疫区分我国不同省市流行性出血热疫区分布布 新疆新疆 西藏西藏 四川四川 贵州贵州 海南海南 广西广西 云南云南 河南河南 湖北湖北 台湾台湾 福建福建 江西江西 湖南湖南 陕西陕西 辽宁辽宁 上海上海 天津天津 黑龙江黑龙江 青海青海 甘肃甘肃 北京北京 河北河北 浙江浙江 吉林吉林 褐家鼠褐家鼠
7、 大林姬鼠大林姬鼠 三、发病机制(Pathogenesis)进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：放入血流引起病毒血症。主要作用为：1病毒直接作用病毒直接作用引起细胞损害。引起细胞损害。2免疫作用免疫作用：主要是：主要是 型变态反应，即免疫型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。小肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。还有其
8、他还有其他、型变态反应参与。型变态反应参与。各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用：其中：其中IL1和和TNF能引起发热，一定量的能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器能引起休克和器官衰竭。官衰竭。休克(shock)原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。出血(bleeding)血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加，DIC。急性肾功能衰竭(acute renal failure)肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。HFRS发病机制与临床的联系 病
9、毒血症 发热 广泛小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 病毒直接作用 血容量 出血 肾损害 休克 低血压 免疫 作用 少尿期 多尿期 恢复期 扩张（充血）通透性 脆性 炎症介质细胞因子 四、病理解剖(Pathology)（一）血管（blood vessel）：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变（二）肾脏（kidney）：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏（heart）：右心房内膜下出血（四）脑垂体 (pituitary gland）：前叶充血、出血和坏死（五）后腹膜（peritoneum）和纵隔（mediastina)有胶冻样水肿 病理解剖 颅内
10、出血 五、临床表现(Clinical findings)潜伏期(incubation period)446天（714天）；典型病例有五期经过；不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；（一）发热期(Febrile period)1、发热：(fever)热度：高热，热度，病情；热型：稽留热和弛张热多见；热程：多3-7天，热程，病情；与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；2、全身中毒症状(systemic toxemic symptoms)“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不
11、清、抽搐、昏迷；3、毛细血管损害(capillary lesion)充血(hyperemia)：“皮肤三红征”面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血(bleeding)：腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出(permeation)：“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿；4、肾损害(renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；临床表现 搔抓样出血点 软腭出血点 临床表现 大片瘀斑 口腔出血 临床表现 球结膜出血、水肿 口、鼻、结膜及皮肤出血（二）低血压休克期(Hypotensive period)1、发
12、生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一般1-3天；3、分度：低血压倾向 低血压：休克：难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍 4、表现：脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少。（三）少尿期(Oliguric period)1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间，肾损越重，2、分度：少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h，少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h，无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；（
13、四）多尿期(Diuretic period)1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不 一，2、分期：尿量 ml 尿素氮、肌酐 症状 移行期 500-2000 上升 加重 多尿早期 2000-3000 上升 加重 多尿后期 3000 下降 好转（五）恢复期(Convalescent period)临床分型 体温 中毒症状 毛细血管损伤 低血压 肾损 轻型 39 轻 出血点 无 轻，无少尿 中型 39-40 重 明显球结膜水肿、出血 低血压倾向 有少尿期，尿蛋白+重型 40 严重 瘀斑、腔道出血 休克 严重，少尿5天，无尿2天 危重型 重型 基础 上出现严重 合并症 之一 不典型 38 不
14、显 散在出血点 无 尿蛋白 六、实验室检查(Laboratory findings)（一）血常规：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；实验室检查 血中异型淋巴细胞 尿中膜状物 六、实验室检查(Laboratory findings)（三）生化检查：BUN,Cr在低血压休克期开始，血气分析：发热期呼碱，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca，而血K少尿期，多尿期（四）凝血功能：对于判断DIC有帮助（五）特异性抗原、抗体检查：特异性抗体IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。（六）其他：ALT50%，眼压常升高 七、并
15、发症(Complication)（一）腔道出血：大量呕血、便血、咯血大量呕血、便血、咯血（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿 （四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。八、诊断(Diagnosis)（一）诊断依据 1、流行病学 2、临床特征：早期3种主要表现和五期经过：3种表现：发热中毒症状，充血出血外渗征和肾损害 5期：发热，休克，少尿，多尿和恢复期 3、实验室检查：主要检出血清中特异性抗体 九、鉴别诊断（Differential diagnosis）1、发热性疾病：与上感、败血症、急性胃 肠炎和菌痢
16、等鉴别。2、感染性休克：应与其他感染性休克鉴别。3、肾脏疾病：急性肾炎及其他原因肾衰相鉴别。4、出血性疾病：消化性溃疡出血、出血性紫癜和其他原因DIC鉴别。5、急腹症：腹痛为主者与外科急腹症鉴别。十、预后 (Prognosis)与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关 十一、治疗(Treatment)原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗 （一）发热期 1、控制感染：早期抗病毒 2、减轻外渗：减轻外渗和组织水肿 3、改善中毒症状：高热以物理降温为主 4、预防DIC：低右、丹参注射液降低血液粘滯性，DIC早期可用肝素；忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量（二）低血压休克期 1、补充血容量：原则：早期、快速、适量原则：早期、快速、适量（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳酸纳复方醋酸钠、复方乳酸纳.忌单输葡萄忌单输葡萄糖液糖液、禁输全血，血压上升继续维持、禁输全血，血压上升继续维持24小小时。时。2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠，其渗
