1、急性上呼吸道感染 医院 晏培云 定义 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。流行病学 全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。病因 约有70%80%由病素引起。细菌感染继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，
2、其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等 发病机制 ：诱因（受凉、淋雨、过度疲劳等）全身或呼吸道局部防御功能降低原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖发病。老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更容易罹患。病理 鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出。继发感染后，有中性粒细侵润，可出现脓性分泌物。临床表现 普通感冒 病毒性炎咽和喉炎 疱疹性咽峡炎 咽结膜热 细菌性咽喉-扁桃体炎 普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可
3、病毒和柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠。可伴咽产痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度血。如无并发症，一般57天痊愈。病毒性咽炎和喉炎 急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声
4、嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。疱疹性咽峡炎 常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。咽结膜热 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程46天，常发生于夏季，通过游泳传播。儿童多见。细菌性咽-扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上，检查可见咽部明
5、显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色虎点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。实验室检查 一、血象 病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞质比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。二、病原学检查 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附剂检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验等，可确定病因诊断。血常规 血红蛋白(HGB)正常值为120-150g/L 白细胞计数(WBC)正常值为4109/L-10109/L 其中中性白细胞（NEUT%）正常时为0.5-0.7 淋巴细胞(LYM%)正常时为0.2
6、-0.4 嗜酸细胞(MXD%)正常时为0-0.02 血小板(PLT)正常值为100109/L-300109/L HCT 红细胞平均体积（MCV）正常值为82-92fL 平均血红蛋白浓度（MCHc）正常值为340-360g/L 临床意义 如果HGB值低于120g/L，就说明有贫血存在，应该进一步检查是什么性质的贫血，如果HGB值高于160g/L，可能是因为患有血红蛋白增高症或者血液被浓缩的缘故，WBC代表的白细胞是人体的防御系统的重要组成，相当于国家的军队，共总数的增高（超过10109/L）时，多表明有炎症、感染存在，此时病人多有发热症状，如果白细胞总数太高在（30-50）109/L以上，病人是
7、于少年儿童或年青人，伴有较严重的不能解释的贫血，请不要掉以轻心，应该进一步做骨髓穿刺检查，排除白血病的可能，白细胞总数低于4109/L，可由接受放射线，病毒感染药物及化学物质中毒等引起。中性白细胞比例增高多意味着感染（特别是细菌感染）存在，淋巴细胞增高多见于慢性疾病及长期接受放射线照射，嗜酸性白细胞增高时，往往说明体内有过敏原存在引起的过敏，如寄生虫（蛔虫多见），过敏性炎症，过敏反应等。PLT减少时，可能会有出血，如血小板减少性紫癜等，增高时，说明血液呈高凝状态，易发生血栓。诊断 根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血
8、清学检查，如免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。鉴别诊断 过敏性鼻炎 流行感冒 急性传染前驱症状 过敏性鼻炎 临床上很像“伤风”，所不同的是起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至12小时内症状消失。检查可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性料细胞增多。流行性感冒 常有明显的流行性发病。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，病毒分离或血清学诊断可供鉴别。急性传染
9、病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。治疗 原则：上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染无主。对症治疗 可选用含有解热镇痛及减少鼻炎充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药。如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。病毒性上感与细菌性上感的区别 流行性病毒性呼吸道感染具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，流行性病毒性呼吸道感染具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病或一家人中有数人发病;而
10、细菌性呼吸道感染则以散发性多见，患者身旁少而细菌性呼吸道感染则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时上感发热病人。有或没有同时上感发热病人。病毒性上呼吸道感染一般鼻腔流涕症状比咽部症状明显病毒性上呼吸道感染一般鼻腔流涕症状比咽部症状明显;而细菌性上呼吸道而细菌性上呼吸道感染则扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显。若伴有腹泻或眼结膜充血，则倾感染则扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显。若伴有腹泻或眼结膜充血，则倾向是病毒感染。向是病毒感染。单纯病毒性呼吸道感染多无脓性分泌物，而脓痰是细菌性感染的重要证据。单纯病毒性呼吸道感染多无脓性分泌物，而脓痰是细菌性感染的重要证据。病毒性感染起病急骤，全身中毒症状可轻可重
11、病毒性感染起病急骤，全身中毒症状可轻可重;而细菌感染，起病可急可缓，而细菌感染，起病可急可缓，全身中毒症状（全身中毒症状包括：发热、恶寒（寒战）、头痛、身痛、疲全身中毒症状（全身中毒症状包括：发热、恶寒（寒战）、头痛、身痛、疲乏倦怠等。若：头晕、乏力、不适应为全身中毒症状的轻微表现。乏倦怠等。若：头晕、乏力、不适应为全身中毒症状的轻微表现。）相对）相对较重。如果开始发热不高，较重。如果开始发热不高，2 2-3 3天后，病情继而加重，则多为细菌性感染。天后，病情继而加重，则多为细菌性感染。白细胞计数，一般由病毒感染者白细胞总数偏低或正常，早期中性粒细胞百白细胞计数，一般由病毒感染者白细胞总数偏低
12、或正常，早期中性粒细胞百分数可稍高。而细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞百分数均见高。因此，分数可稍高。而细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞百分数均见高。因此，如果临床不做血像检查，就难以确定病原体是病毒还是细菌。如果临床不做血像检查，就难以确定病原体是病毒还是细菌。对有发热症状的上呼吸道感染者，用退热药物如阿司匹林或安乃近、复方氨对有发热症状的上呼吸道感染者，用退热药物如阿司匹林或安乃近、复方氨基比林等治疗。病毒性感染能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所基比林等治疗。病毒性感染能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有所改善改善;但细菌性感染者服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦但
13、细菌性感染者服用同样剂量的退热药，退热效果较差，全身症状亦无明显改善。无明显改善。抗菌药物治疗 如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌素。经验用药，常选青霉素类（青霉素、阿莫西林）、第一（头孢拉定、氨苄、唑林）、二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯）、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素）或喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）。多数患都口服抗菌素即可，症状较重者可肌肉注射或静脉滴注。抗病毒治疗 早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用。奥司他韦对甲、乙流感病毒神经氨酸酶有强效的抑制作用，可缩短病程。金刚烷胺、吗啉双
14、胍和抗病毒中成药也可选用。预防 坚持有规律的适合个体的体育活动，增强体质，劳逸结合，生活规律，是预防上呼吸道感染的最好方法。注意上呼吸道感染患者的隔离，防止交叉感染。风寒感冒风寒感冒 证证：恶寒重，发热轻，无汗，肢体酸楚与鼻塞声重、喷嚏与：恶寒重，发热轻，无汗，肢体酸楚与鼻塞声重、喷嚏与清涕，咽痒咳嗽并见，脉浮。清涕，咽痒咳嗽并见，脉浮。法法：辛温解表。：辛温解表。方：方：荆防败毒散加减。荆防败毒散加减。药药：荆芥防风苏叶白芷橘红杏仁赤苓生姜葱头建曲：荆芥防风苏叶白芷橘红杏仁赤苓生姜葱头建曲 加加 减减：1、表实：发散风寒、宣肺止咳，可加麻、桂。、表实：发散风寒、宣肺止咳，可加麻、桂。2、表虚
15、：调和营卫表虚：调和营卫，用桂枝汤用桂枝汤 3、夹湿夹湿（重闷呆腻濡重闷呆腻濡）：羌活胜湿汤；兼气滞：香苏：羌活胜湿汤；兼气滞：香苏散；夹食滞则用保和丸散；夹食滞则用保和丸。风热感冒风热感冒 证证 发热较著，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽痰粘而黄或黄白相间，口咽干燥或咽痛，发热较著，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽痰粘而黄或黄白相间，口咽干燥或咽痛，鼻塞，鼻流浊涕；舌边尖红，脉浮数鼻塞，鼻流浊涕；舌边尖红，脉浮数 法法 辛凉解表。辛凉解表。方方 银翘散或葱豉桔梗汤加减。银翘散或葱豉桔梗汤加减。药药 葱白豆豉薄荷连翘栀子竹叶桔梗甘草葱白豆豉薄荷连翘栀子竹叶桔梗甘草 加加 减减 风热可化燥伤津；风热
16、上壅头目；痰热或里热明显；热毒壅阻咽喉；风寒外束，入里风热可化燥伤津；风热上壅头目；痰热或里热明显；热毒壅阻咽喉；风寒外束，入里化热之表寒里热证化热之表寒里热证-随证加减不同。随证加减不同。时行感冒治相同时行感冒治相同，但清热解毒力需宏但清热解毒力需宏。证证 身热，微恶风，汗少；鼻流浊涕，心烦口渴；肢体酸重或疼痛，头昏重胀重，口中粘身热，微恶风，汗少；鼻流浊涕，心烦口渴；肢体酸重或疼痛，头昏重胀重，口中粘腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤；舌苔薄黄而腻，脉濡腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤；舌苔薄黄而腻，脉濡数。数。法法 清暑祛湿解表。清暑祛湿解表。方方 新加香薷饮加减。新加香薷饮加减。药药 加加 减减 1、暑重于湿：清暑为重。、暑重于湿：清暑为重。2、湿重：在表湿重：在表/藿香佩兰等芳香化湿；阻中藿香佩兰等芳香化湿；阻中/平胃散或二陈汤等和中化湿；流下平胃散或二陈汤等和中化湿；流下/六一散导六一散导赤散等清热利湿赤散等清热利湿。暑湿感冒暑湿感冒 证证 身热，微恶风，汗少；鼻流浊涕，心烦口渴；肢体酸重或身热，微恶风，汗少；鼻流浊涕，心烦口渴；肢
