1、胸胸 痛痛 的的 诊诊 断断 余杭何何余杭何何 余杭区第一人民医院余杭区第一人民医院 何海英何海英 常见症状的规范诊疗之一常见症状的规范诊疗之一 胸痛胸痛是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉 20%30%急诊室患者急诊室患者 20%门诊患者门诊患者 病因广泛病因广泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉多学科交叉 概概 述述 一项来自北京一项来自北京20092009年的年的“急诊胸痛注急诊胸痛注册研究册研究”，连续入选北京市连续入选北京市1717所二所二 、三级医院急诊患者三级医院急诊患者56665666例例。胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患
2、者的4 4，其其 中急性冠脉综合症患者占中急性冠脉综合症患者占2727.4 4，主主动脉夹层占动脉夹层占0 0.1 1,肺栓塞占肺栓塞占0 0.2 2，非心源性胸痛占非心源性胸痛占 6363.5 5。概概 述述 概概 述述 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高花费太高 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治
3、疗差异太大的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少 安全安全、有效有效、经济的治疗方式势在必行经济的治疗方式势在必行 发生机制发生机制 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经支配心脏及主动脉的交感神经纤维纤维 支配气管及支气管的迷走神经支配气管及支气管的迷走神经纤维纤维 膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维 化学、物理因素化学、物理因素 刺激因子刺激因子 胸部感觉神经胸部感觉神经纤维纤维 大脑皮层的痛大脑皮层的痛觉中枢觉中枢 痛觉冲动痛觉冲动 痛觉痛觉 可概括为：可概括为：PQRSTPQRST -诱发缓解因素诱发缓解因素(Pr
4、ovocative-palliative factors)-性质性质(Quality)-部位部位(Region)-程度程度(Severity)-持续时间持续时间(Timing)胸痛特征胸痛特征 胸痛加重因素胸痛加重因素 -活动活动 -呼吸呼吸 -平卧平卧 -活动手臂或颈部活动手臂或颈部 呼吸时胸痛加剧需考虑：呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸 肢体活动时加重需考虑：肢体活动时加重需考虑：-心包炎心包炎 有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：考虑：-胃食管反流胃食管反流 -痉挛痉挛 诱发因素诱发因素
5、 胸痛发作时状态：胸痛发作时状态：-活动活动 -静息静息 -用力用力 -进食进食 -活动手臂活动手臂 -情绪激动情绪激动 -睡眠中睡眠中 诱发因素诱发因素 休息休息 硝酸甘油硝酸甘油 进食进食 制酸剂制酸剂 停止活动上臂停止活动上臂 服药制酸剂后缓解：服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡 服硝酸甘油可缓解：服硝酸甘油可缓解：-心绞痛心绞痛 食管痉挛食管痉挛 缓解因素缓解因素 心血管源性心血管源性 心肌梗死心肌梗死/不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 主动脉夹层主动脉夹层 心包炎心包炎 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病肥厚性心肌病
6、 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 非心血管源性非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死 常见病因常见病因 危及生命的胸痛危及生命的胸痛 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞(PE)张力性气胸张力性气胸 急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎 食管穿孔食管穿孔/破裂破裂 肺循环高血压肺循环高血压 二尖瓣脱垂二尖瓣
7、脱垂 高血压危象高血压危象 Chest Pain That Can Kill 无生命威胁的胸痛无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately)心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 支气管炎支气管炎/肺炎肺炎 肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤 带状疱疹带状疱疹 食管疾病食管疾病 腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 颈胸椎病颈胸椎病 精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛 “Non Life Threats”：”：At Least Not Immediately 诊断的基本思路诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的通过问诊胸痛发作的特点、查体特点、查体
8、、检、检查等，查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！用！胸痛诊断思路胸痛诊断思路 急性胸痛 心源性心源性 非心源性非心源性 心血管系统心血管系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 精神系统精神系统 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 主动脉病变主动脉病变 二尖瓣病变二尖瓣病变 心肌病心肌病 心包炎心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 通肺栓塞通肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 过度通气过度通气 胆囊炎胆囊炎 胆结石胆结石 胰腺炎胰腺炎 食管裂孔疝食管裂孔疝
9、 食管撕裂食管撕裂 胃食管反流胃食管反流 消化性溃疡消化性溃疡 消化性穿孔消化性穿孔 胸壁炎症胸壁炎症 肋软骨炎肋软骨炎 带状疱疹带状疱疹 胸壁创伤胸壁创伤 胸壁肿瘤胸壁肿瘤 焦虑焦虑 过度通气过度通气 病病 史史 缺血性心脏病危险因素缺血性心脏病危险因素 家族史 吸烟 高血压 高脂血症 糖尿病 既往发作病史 病史询问病史询问 疼痛特点疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒
10、战 既往病史既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史，_ GERD症状或病史症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?诱因诱因：劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪 1.患病年龄患病年龄 （1 1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；风心病等；（2 2）40y40y：应注意：应注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2.胸痛时间胸痛时间 （1 1）阵发性胸痛）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭 （2 2）缺血持续性胸痛）
11、缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官炎症、肿瘤、血管栓塞及器官 梗死。梗死。诊断依据与鉴别诊断依据与鉴别 3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、损伤；心肌缺血、损伤；高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 UAUA、AMIAMI （2 2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCIPCI后后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？急性主动脉综合征，主动脉夹层？（3 3）MarfanMarfan综合征、梅毒病史综合征、梅毒病史主动脉瘤；主动脉瘤；（4 4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手
12、术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突发胸痛）尿毒症患者突发胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？4.胸痛部位胸痛部位、性质性质、诱发因素诱发因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松骨骨质疏松 （2 2）局部红肿热痛）局部红肿热痛炎症病变；炎症病变；（3 3）成簇水疱沿肋间神经分布）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹带状疱疹 （4 4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管食管及纵膈病变及纵膈病变 （5 5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧左臂内侧心绞痛；含服心绞痛；含
13、服NGNG或休息后无缓解或休息后无缓解AMIAMI；（6 6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移移主动脉夹层；主动脉夹层；（7 7）一侧胸痛）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死；自发性气胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽时胸痛加重）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。初步检查初步检查 重视重要体征重视重要体征 检查重点检查重点 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 体格检查体格检查 心脏心脏 肺肺 皮肤皮肤 胸壁压痛胸壁压痛 初步检查初步检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈
14、静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱）收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE DVT/PE （1 1）胸痛患者新出现心脏杂音）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血急性乳头肌缺血 （2 2）长期存在心脏杂音）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；、肥厚型心肌病；（3 3）胸痛患者双上肢血压差值）胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 30mmHg 主动脉夹主动脉
15、夹层；层；（4 4）出现心包摩擦音）出现心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能；（5 5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 缩窄缩窄性心包炎；性心包炎；（6 6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸？气胸？（8 8）胸壁局部压痛）胸壁局部压痛外伤、肋软骨炎；外伤、肋软骨炎；（9 9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带带 状疱疹状疱疹 (10)(10)胸痛并上腹部压痛、胸痛并上腹部压痛、
16、MurphyMurphy征阳性征阳性胆囊炎胆囊炎 基本项目：基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能 判断有必要的判断有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白，CKCK-MBMB，CKCK 3.3.D D-dimerdimer 重要的辅助检查重要的辅助检查 Chest Pain:“Life Threats”急性冠脉综合征急性冠脉综合征 STEMI NSTEMI UAP STEMI NSTEMI UAP+-胸痛胸痛 ECG 拟诊拟诊ACS Yes No ASP、-blocker 其他病因其他病因 ST段抬高段抬高 Yes No 再灌注再灌注 ST段压低段压低 Yes No 强化抗栓强化抗栓 检查检查TnI或或TnT 强化抗栓强化抗栓 影像学评价影像学评价（超声超声、核素核素）血流动力学异常血流动力学异常 Yes No 影像学评价影像学评价 其他检测方法其他检测方法 胸痛处理程胸痛处理程序与策略序与策略 迅
