1、弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation 血液凝固 一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应瀑布效应 X PLT Va Xa V Thrombin Prothrombin Fibrinogen Fibrin PLT IXa VIIIa VIIIa IX XIa XII XIIa XI 内源性凝血系统 TF VIIa 外源性凝血系统 抗凝机制 细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 肝细胞肝细胞 体液抗凝系统体液抗凝系统 抗凝血酶抗凝血
2、酶(AT)(AT)肝素肝素 蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）纤溶系统 XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶 tPAtPA、uPAuPA 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物 （FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 各种组织各种组织 ECEC 肾脏肾脏 内源性凝血系统内源性凝血系统 凝血/抗凝功能异常 低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解 血小板减少性紫癜 血友病 凝血凝血-抗凝失衡抗凝失衡 DICDIC DIC的概念 是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激
3、活被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器器官功能障碍官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。感染性疾病 细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病理性心肌炎 肿瘤性疾病 消化系统消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统血液系统 白血病 泌尿系统泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖
4、系统女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎 妇产科疾病 流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术 创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等 发病机制 凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统 Tissue Factor 组 织 含 量（/mg）肝 10 肌肉 20 脑 50 肺 50 胎盘 2，000 蜕膜 2，000 不同的人体组织中组织因子的含量 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 胶原暴露，激活内源性凝血系统
5、；胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；激活血小板激活血小板 损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原 固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）PF3PF3 PF4PF4 ADPADP 5 5-HTHT TXA2TXA2 血小板 血小板血小板 聚集聚集 内皮细胞内皮细胞 纤维蛋白原纤维蛋白原 Or vWF 粘粘 附附 层粘连蛋白层粘连蛋白 纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白 胶原胶原 内皮下组织内皮下组织 vWF GP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IX GP IIb/III
6、a(IIb)GPN or VI GP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制 血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放 在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形 微血栓内的血小板微血栓内的血小板 血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活 释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质 形成血小板团块形成血小板团块 粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放 释放释放ADP 细胞膜磷脂细胞膜磷脂 诱导表达组织因子诱导表达组织因子 促凝物质入血促凝物质入血 Thrombin Prothrombin 羊水羊水
7、 脂肪栓子脂肪栓子 蛇毒蛇毒 胰蛋白酶胰蛋白酶 诱发因素 单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病严重肝功能疾病 血液高凝状态血液高凝状态 微循环障碍微循环障碍 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低 单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损 清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细胞碎片、片、AgAg-AbAb复合物。复合物。吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的 凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋 白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞 碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感
8、染或严重肝病反复感染或严重肝病 严重肝功能疾病严重肝功能疾病 引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、AgAg-AbAb复合复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。物和某些药物等可引起凝血系统激活。急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶 （抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多 在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持 机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平 衡能力低。衡能力低。血液高凝状态血液高凝状态 原发性高凝状态原发性高凝状态 见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；继发性高凝状态继发性高凝状态 见于
9、恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。妊娠后期或老年妊娠后期或老年 生理性高凝状态。生理性高凝状态。酸中毒酸中毒 可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血时引起血液高凝状态的重要原因。液高凝状态的重要原因。微循环障碍微循环障碍 休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因加之在原始动因(
10、如菌血症如菌血症与内毒素血症与内毒素血症)或严重缺氧、或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于受损均有利于DIC的发生。的发生。机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低 高龄高龄 吸烟吸烟 妊娠后期妊娠后期 糖尿病患者糖尿病患者 临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物 分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期 凝血、凝血、纤溶纤溶 系统系统 激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 凝血系统激活的同凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血活；凝血因子和血 小板消耗；
11、小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生 成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验 室检室检 查查 血液凝血液凝固性固性 升高升高 降低降低 降低降低 凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长 3P3P试验阳性试验阳性 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳试验阳性性 凝血酶时间延长凝血酶时间延长 临床表现 出血 器官功能障碍 休克 贫血 出血 广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原出血，不能用原发疾病解释；发疾病解释；常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休临床表现，如休
12、克等；克等；常规的止血药无常规的止血药无效。效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制 致病因素致病因素 微血栓形成微血栓形成 血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗 激活凝血激活凝血 出出血血 纤溶激活纤溶激活 纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子 FDPFDP 器官功能障碍 DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！累及脏器不同，可有不同的临床累及脏器不同，可有不同的临床表现表现 心肌心肌 肝肝 肺肺 肾脏肾脏 脑脑 休克 回心血量减少 心输出量降低 外周血管阻力降低 防治原则防治原则 1、消除病因，治疗原发病、消除病因，治疗原发病 2、改善微循环、改善微循环 3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 4、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡
