1、WHATS SEEN?廖二元廖二元 2013-10-30 中南大学代谢内分泌研究所中南大学代谢内分泌研究所 湘雅二医院内分泌科湘雅二医院内分泌科 吴某，女，吴某，女，78岁，工人，住院号岁，工人，住院号0110255 主诉：全身疼痛主诉：全身疼痛3年，加重半年年，加重半年 2010-07因腰痛伴下肢乏力，因腰痛伴下肢乏力，A院诊断为腰椎管狭窄，院诊断为腰椎管狭窄，L4-5椎体融合术椎体融合术 术后下肢乏力稍缓解，出现右胁背部疼痛，术后下肢乏力稍缓解，出现右胁背部疼痛，3月后加重，行走困难月后加重，行走困难 A院复诊，内固定未见异常院复诊，内固定未见异常 B院考虑骨质疏松，院考虑骨质疏松，211
2、0-12-05唑来膦酸盐治疗未见改善唑来膦酸盐治疗未见改善 近半年症状加重，右胁背部双髋疼痛加重，无法行走近半年症状加重，右胁背部双髋疼痛加重，无法行走 X线片示骨质疏松、双股骨颈骨折线片示骨质疏松、双股骨颈骨折 2013-08-29住院，住院，2013-09-25转科转科 病史资料病史资料1 入院情况入院情况 全身多关节疼痛，右胁背部全身多关节疼痛，右胁背部/双髋双髋/右肩疼痛为主右肩疼痛为主 卧床休息，无法行走卧床休息，无法行走 腹胀，进食少，睡眠差，小便偏多腹胀，进食少，睡眠差，小便偏多 既往史既往史 20102010-07 L407 L4-5 5椎体融合术椎体融合术 肠息肉摘除术肠息肉
3、摘除术 小肠疝气修补术小肠疝气修补术 全宫双卵巢切除术全宫双卵巢切除术 2 2型糖尿病型糖尿病/高血压病高血压病(190/100mmHg,(190/100mmHg,络活喜络活喜/安博维安博维)无抗癫痫药物治疗史，无糖皮质激素治疗史无抗癫痫药物治疗史，无糖皮质激素治疗史 自服曹清华胶囊自服曹清华胶囊1 1周周 病史资料病史资料2 无过敏史无过敏史 无饮酒无饮酒/咖啡咖啡/抽烟抽烟 年轻工作环境阴暗年轻工作环境阴暗/少晒太阳少晒太阳 平素不食瘦肉平素不食瘦肉/进食青瓜进食青瓜/鱼肉类鱼肉类/蔬菜少蔬菜少/辣椒代菜辣椒代菜 近近3月进食明显减少月进食明显减少/无运动无运动 每天间断坐立每天间断坐立/
4、8月后不能坐起月后不能坐起/完全卧床完全卧床 子子1女女1 病史资料病史资料3 体格检查资料体格检查资料 多关节疼痛多关节疼痛/右胁背部右胁背部-双髋双髋-右肩压痛明显右肩压痛明显 腹部胀满腹部胀满/无压痛反跳痛无压痛反跳痛/肠鸣音正常肠鸣音正常 右上臂及左前臂皮下突起物右上臂及左前臂皮下突起物(骨折后骨痂骨折后骨痂)1.51.5cm 胸廓胸廓-双髋双髋-右肩压痛明显右肩压痛明显/左下肢未能伸直左下肢未能伸直 双下肢未见“双下肢未见“O”型弯曲型弯曲/双膝关节增生变形双膝关节增生变形 四肢肌肉萎缩四肢肌肉萎缩/双下肢感觉双下肢感觉/肌力差肌力差 入院后处理入院后处理 低钙低钙/低磷低磷/低钾低
5、钾/25羟维生素羟维生素D低低 钙尔奇钙尔奇/盖三淳盖三淳/降钙素降钙素 静滴唑来膦酸注射液静滴唑来膦酸注射液(密固达密固达)静推葡萄糖酸钙静推葡萄糖酸钙/果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠 磷酸氢钾磷酸氢钾/氯化钾氯化钾 塞来昔布塞来昔布/帕瑞帕瑞/昔布钠昔布钠/芬太尼止痛芬太尼止痛 治疗后治疗后(09-25)钠钠/氯氯/钾钾/钙钙/镁正常镁正常 血磷血磷0.56mmol/L 中医诊断中医诊断 痹证（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断西医诊断 1.电解质紊乱查因，骨软化病 2.骨质疏松并病理性骨折（肋骨、双股骨颈骨折）3.高血压病 4.2型糖尿病 5.肠息肉切除/L4-5融合/疝气修补/全宫切除后 B院诊断
6、院诊断 实验室检查实验室检查 WBC 6.78109/L NEUT%69.6%LYM%22.7%RBC4.76109/L HB143g/L PLT269109/L 尿常规正常尿常规正常 尿氯尿氯/尿钠尿钠/尿钙偏低尿钙偏低 尿本周蛋白阴性尿本周蛋白阴性 ALT11U/L AST20U/L TP74.5g/L ALB44.7g/L TBA12.6 umol/L 尿素尿素6.42 mmol/L Cr35 umol/L UA381 umol/L TC6.38 mmol/L TG2.13 mmol/L 自免自免12项正常项正常 血管炎抗体血管炎抗体3项正常项正常 风湿风湿3项正常，项正常，ESR正常正
7、常 肺癌肺癌3项正常项正常 Ca724/153/199/125/CEA/AFP正常正常 P1NP 58.6ng/ml 0.3ng/ml N端骨钙素端骨钙素 12.4ng/ml PTH 170470pg/ml(正常正常轻度轻度中度升高中度升高)25-羟维生素羟维生素D 8.5ng/ml 窦性心动过速窦性心动过速 腹部、泌尿系腹部、泌尿系B超正常超正常 心脏彩超：高血压心脏病改变心脏彩超：高血压心脏病改变 高血压高血压4项基本正常项基本正常 甲状旁腺彩超未见异常甲状旁腺彩超未见异常 实验室检查实验室检查 全部影像检查全部影像检查 A院影像会诊阅片院影像会诊阅片 结论结论 骨质疏松诊断明确骨质疏松诊
8、断明确 骨软化症诊断不成立骨软化症诊断不成立 理由理由 1.1.诊断为骨质疏松诊断为骨质疏松 普遍性骨密度下降普遍性骨密度下降 骨皮质松化和边缘清晰考虑骨质疏松骨皮质松化和边缘清晰考虑骨质疏松 2.2.骨软化症标志骨软化症标志 骨盆片改变不明显，无骨盆片改变不明显，无“三叶状三叶状”变形变形 没有骨小梁模糊改变没有骨小梁模糊改变 血钙变化趋势图血钙变化趋势图 血磷变化趋势图血磷变化趋势图 血镁变化趋势图血镁变化趋势图 血钾变化趋势图血钾变化趋势图 血血PTH1-84 变化趋势图变化趋势图 对也不对对也不对-不对也对不对也对 大雨落幽燕，大雨落幽燕，白浪滔天，白浪滔天，一片汪洋都不见，一片汪洋都
9、不见，知向谁边？知向谁边？张说张有理，张说张有理，李说李有理，李说李有理，张李都有理，张李都有理，到底谁有理？到底谁有理？会诊意见会诊意见1：基本诊断与主要矛盾：基本诊断与主要矛盾 1.存在引起绝经后和老年性骨质疏松多种病因存在引起绝经后和老年性骨质疏松多种病因,可做出可做出骨质疏松骨质疏松诊断诊断 2.目前主要问题不是骨质疏松而是目前主要问题不是骨质疏松而是低磷血症性骨质软化症低磷血症性骨质软化症 老年骨质软化症老年骨质软化症 病程短，无骨骼畸形、病程短，无骨骼畸形、O型腿、型腿、X型腿、青肢骨折或“三叶状”骨畸型腿、青肢骨折或“三叶状”骨畸形形 长期低磷血症导致骨质软化，没有影像依据也可做
10、出诊断长期低磷血症导致骨质软化，没有影像依据也可做出诊断 3.本例本例低磷血症低磷血症的病因的病因 肿瘤性低磷血症肿瘤性低磷血症(可能性极大可能性极大)；维生素维生素D缺乏症缺乏症(可做出诊断可做出诊断)；营养不良症营养不良症(可做出诊断可做出诊断)；骨饥饿综合征骨饥饿综合征(可做出诊断可做出诊断)。4.低磷血症使用二膦酸盐后最易发生低磷血症使用二膦酸盐后最易发生骨饥饿综合征骨饥饿综合征 同时应用大剂量活性维同时应用大剂量活性维D 故不发生急性低钙血症和严重神经兴奋症状故不发生急性低钙血症和严重神经兴奋症状 会诊意见会诊意见2：引起：引起TIO的病变的病变 良性肿瘤良性肿瘤 血管瘤 皮肤纤维瘤
11、 血管外皮细胞瘤 骨巨细胞瘤 软组织巨细胞瘤 非骨化性纤维瘤 骨化性纤维瘤 软骨粘液样纤维瘤 纤维血管瘤 混合性结缔组织病变异型 恶性肿瘤恶性肿瘤 乳腺癌 小细胞型肺癌 多发性骨髓瘤 骨肉瘤 肉瘤 血管肉瘤 恶性纤维性组织细胞瘤 软骨肉瘤 恶性神经细胞瘤 恶性schwann细胞瘤 非肿瘤疾病非肿瘤疾病 表皮痣 神经纤维瘤病 McCune-Albright综合征 Paget骨病 纤维性骨增生不良症 会诊意见会诊意见3：TIO诊断问题诊断问题 骨痛骨痛/肌无力肌无力/血磷低血磷低/ALP高高骨质硬化症骨质硬化症 PTH显著升高不支持显著升高不支持TIO诊断诊断 TIO肿瘤遍及全身任何部位肿瘤遍及全
12、身任何部位 常见部位常见部位 头部头部/颈部颈部 骨骼骨骼/软组织软组织 TIO肿瘤多为良性肿瘤多为良性/体积小体积小/不易发现不易发现 MRI(MRI(肿瘤均来源于软组织肿瘤均来源于软组织)111111In In-奥曲肽奥曲肽 PETPET-CTCT扫描扫描 会诊意见会诊意见4：进一步检查：进一步检查 体查体查 体重体重/身高身高/BMI 血气分析血气分析 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 Fanconi综合征综合征 失钾性肾病失钾性肾病 X线片与骨密度测定线片与骨密度测定 骨折部位肋骨骨折骨折部位肋骨骨折 外周骨与中轴骨外周骨与中轴骨BMD差异差异 血血ALP/血糖血糖/HbA1c/尿糖尿糖/尿氨
13、基酸尿氨基酸 判断骨转换水平判断骨转换水平 肾脏病变性质肾脏病变性质 糖尿病病情与并发症糖尿病病情与并发症 前臂皮下突起物性质前臂皮下突起物性质 骨痂分泌骨痂分泌PTHrP PET-CT或或111In-奥曲肽扫描奥曲肽扫描 寻找和定位肿瘤寻找和定位肿瘤 FGF23/PTHrP测定测定 会诊意见会诊意见5：诊断意见：诊断意见 慢性肾性低磷血症性骨质软化症慢性肾性低磷血症性骨质软化症 TIO(TIO(肿瘤性低磷血症肿瘤性低磷血症)维生素维生素D D缺乏症缺乏症 骨饥饿综合征骨饥饿综合征 排除肾小管病排除肾小管病 老年性老年性-绝经后绝经后-营养不良性骨质疏松症营养不良性骨质疏松症 卵巢切除卵巢切除
14、 多发性病理性骨折多发性病理性骨折 骨折愈合不良骨折愈合不良 骨饥饿综合征骨饥饿综合征 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 老年综合征老年综合征 虚弱虚弱 -肌萎缩肌萎缩 -营养不良营养不良 -内环境不稳定内环境不稳定 -多病并存多病并存 综合征综合征 2型糖尿病与高血压病型糖尿病与高血压病 手术后状态手术后状态 肠息肉切肠息肉切/L4-5融合融合/疝气修补疝气修补/全宫切除后全宫切除后 会诊意见会诊意见6：关节疼痛与止痛问题：关节疼痛与止痛问题 资料中反复提及患者全身性关节疼痛资料中反复提及患者全身性关节疼痛 不是关节疼痛而是不是关节疼痛而是骨骼骨骼-肌肉疼痛肌肉疼痛 影像资料无关节病变影像资料无关节
15、病变 泛发性骨骼肌肉酸痛是骨质软化的显著特点泛发性骨骼肌肉酸痛是骨质软化的显著特点 关节活动关节活动+负重导致近关节骨面疼痛加重负重导致近关节骨面疼痛加重 解痛关键是解痛关键是纠正低磷血症纠正低磷血症/磷缺乏症和提高骨量磷缺乏症和提高骨量 会诊意见会诊意见7：骨折问题：骨折问题 急性急性-亚急性亚急性-慢性骨质软化的骨骼表现不同慢性骨质软化的骨骼表现不同 慢性骨质软化：慢性骨质软化：Looser线线/下肢弯曲下肢弯曲/骨盆变形骨盆变形 急性急性-亚急性骨质软化：骨量降低亚急性骨质软化：骨量降低/骨痂肥厚骨痂肥厚 合并骨质疏松：多发性长骨脆性骨折合并骨质疏松：多发性长骨脆性骨折 合并维生素合并维
16、生素D不足不足/缺乏缺乏骨质疏松骨质疏松 会诊意见会诊意见8：低钙：低钙-低镁血症问题低镁血症问题 长期而反复骨饥饿长期而反复骨饥饿低钙血症低钙血症/低镁血症低镁血症 维生素维生素D不足不足/缺乏缺乏低钙血症低钙血症/低镁血症低镁血症 骨饥饿病因骨饥饿病因 甲状旁腺与矿物质代谢性疾病甲状旁腺与矿物质代谢性疾病 原发性醛固酮增多症 原发性甲旁亢手术后 乳腺癌骨转移 继发性甲旁亢手术后 前列腺癌骨转移 三发性甲旁亢手术后 妊娠PTHrP相关性高钙血症 甲状旁腺素抵抗综合征 神经性厌食 低磷血症 药物与医学干预药物与医学干预 维生素D缺乏症 二膦酸盐 低镁血症/镁缺乏症 西那卡塞特（cinacalcet）慢性肾病-矿物质骨病 肾移植后 内分泌疾病内分泌疾病 血液透析或腹膜透析 甲亢131I治疗后 马沙骨化醇（maxacalcitol）甲状腺切除术后 大剂量活性维生素D 肢端肥大症（GH瘤）会诊意见会诊意见9：PTH值波动问题值波动问题 1.维生素维生素D缺乏缺乏继发性甲旁亢继发性甲旁亢 2.骨饥饿骨饥饿低钙低钙-低镁血症低镁血症继发性甲旁亢继发性甲旁亢 3.FGF-23 继发性甲旁减继发性甲
