1、 多发肋骨骨折多发肋骨骨折 酒精戒断综酒精戒断综合症合症 概要概要 疾病介绍疾病介绍 病史概述病史概述 护理问题护理问题 护理小结护理小结 目前存在的护理问题目前存在的护理问题 新进展新进展 查房目标查房目标 掌握胸腔闭式引流拔管指症掌握胸腔闭式引流拔管指症 熟悉酒精戒断状态的临床表现熟悉酒精戒断状态的临床表现 了解酒精戒断状态的安全护理了解酒精戒断状态的安全护理 重点分析内容重点分析内容 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 疾病概述疾病概述 解剖解剖 肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与方与胸骨连接，后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具
2、有保护胸胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨 ，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作 用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折
3、端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打
4、喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。疏松患者。Hot Tip 病理病理 1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断是指肋骨仅一处折断者者。2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折是指每肋两处以上折断者断者。3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨指多根肋骨发生骨折折。浮动胸壁和反常呼吸浮动胸壁和反常呼吸 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该
5、部胸廓失去支持，产生该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁浮动胸壁（亦称连枷胸）（亦称连枷胸）吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，气吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。反常呼吸。常见并发症常见并发症 1、气胸、气胸 2、血胸、血胸 气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。环。气胸的类型：气胸的类型：1 1、如胸膜穿破口已
6、闭合，不再有空气进入胸膜腔，、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为则称为闭合性气胸；闭合性气胸；2 2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为称为开放性气胸开放性气胸；3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也移也 愈来愈大，则称为愈来愈大，则称为张力性气胸张力性气胸。血胸血胸 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于
7、胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸膜腔者称为血胸。血胸。1 1、小量血胸（小量血胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、中量血胸（中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状 、大量血胸（大于大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺氧发绀 检查方法检查方法 X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。型。CT
8、CT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情可以确定血胸、气胸和血气胸情 血胸血的来源血胸血的来源 （1 1）肺肺 （2 2）心脏或大血管）心脏或大血管 （3 3）胸壁的血管）胸壁的血管 处理原则处理原则 1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探容量，防低容性休克，开胸探查、止血查、止血 3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清经手术清除积血，已感染者作胸腔除积血，已感染者作胸腔引流。引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗
9、。手术治疗。胸腔闭式引流胸腔闭式引流 目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液 重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀促进肺膨胀 适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外科术后引流。置管的位置置管的位置 积气积气 锁骨中线锁骨中线 第肋间第肋间 积液积液 腋中线和腋中线和 腋后线之间腋后线之间 肋间肋间 脓胸脓胸 脓液积聚脓液积聚 的最低处的最低处 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成
10、高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项 1.1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。的位置，再松钳。
11、2.2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。气。3.3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下1 12 2cmcm保持直立位。保持直立位。4.4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，
12、且能使它垂直降到引流瓶为宜。垂直降到引流瓶为宜。8、挤压挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下6060-100cm100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每胸腔闭式引流管，每2小时小时1次，引流量多，则每小次，引流量多，则每小时时1次，保持引流通畅。次，保持引流通畅。10 记录每小时及记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液小时引流液4mL/kg，连续，连续3小时
13、，说明有活动性出小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续且持续4小时有临床意义。小时有临床意义。拔管指征和方法拔管指征和方法 指征：指征：1 1、无气体、无气体 2 2、液体、液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时 3 3、无呼吸困难、无呼吸困难 方法：方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿 如何预防感染如何预防感染 引流
14、装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。酒精戒断综合征酒精戒断综合征 酒精戒断综合征酒精戒断综合征 概念：概念：是酒依赖患者突然断酒后出现谵妄、幻觉、是酒依赖患者突然断酒后出现谵妄、幻觉、四肢抖动等一系列神经精神症状。四肢抖动等一系列神经精神症状。病因病因 有躯体依赖的酗酒者，在戒酒过程中，中枢神经有躯体依赖的酗酒者，在戒酒过程中，中枢神经系统失去酒精的抑制作用，产生大脑皮质和系统失去酒精的抑制作用，产生大脑皮质和(或或)-肾上腺素能神经过度兴奋所致。肾上腺素
15、能神经过度兴奋所致。发病机制发病机制 1.酒精性震颤酒精性震颤(alcoholic tremulousness)发病发病机制被认为是戒酒后中枢和周围神经机制被认为是戒酒后中枢和周围神经-肾上腺素能受体肾上腺素能受体过度兴奋所致。即由于交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，过度兴奋所致。即由于交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，使骨骼肌收缩速率增加，因而干扰了神经使骨骼肌收缩速率增加，因而干扰了神经-肌肉的传导或肌肉的传导或肌梭活性，致使这些患者的震颤强度增加。肌梭活性，致使这些患者的震颤强度增加。2.戒酒性癫痫戒酒性癫痫(alcoholic withdrawal seizure)发病机制不清。有人提出各
16、种不同的发病机制不清。有人提出各种不同的发病机制，包括低镁血、碳酸血症和其他各种代发病机制，包括低镁血、碳酸血症和其他各种代谢紊乱等均可在癫痫活动期内出现。但这些机制谢紊乱等均可在癫痫活动期内出现。但这些机制均未被证实，补充镁离子等措施亦不能预防其发均未被证实，补充镁离子等措施亦不能预防其发作。作。3.震颤谵妄震颤谵妄(delirium tremens，DT)是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的合征，可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。因素所促发。酒精酒精戒断综合征表现为：四肢与躯干的急性震颤，戒断综合征表现为：四肢与躯干的急性震颤，患者患者不能静坐不能静坐及稳定握杯，及稳定握杯，易激动易激动和惊跳，常见和惊跳，常见的有恶心、呕吐、和出汗，若给予饮酒上述症状的有恶心、呕吐、和出汗，若给予饮酒上述症状可迅速消失，否则进一步发展为短暂错觉、幻觉，可迅速消失，否则进一步发展为短暂错觉、幻觉，视物变形，发音不清或狂叫，随后可出现癫痫样视物变形，发音不清或狂叫，随后可出现癫痫样发作，甚至出现发作
