1、肩肩 难难 产产 郧县妇幼保健院郧县妇幼保健院 徐驰徐驰 目目 的的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产 应用应用HELPERR口诀正确演示肩难产口诀正确演示肩难产的处理的处理 背景资料背景资料 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 发病率发病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同：体重体重25004000g，发生率发生率0.3%体重体重40004500g，发生率发生率57%其中其中50%发生于正常体重儿发生于正常体重儿 肩膀嵌顿肩膀嵌顿 高危因素高危因素 肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 过期妊
2、娠过期妊娠 巨大儿巨大儿 母亲身材短小母亲身材短小 孕前超重及体重增加过多孕前超重及体重增加过多 骨盆解剖异常骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第一产程延长或产程停滞 二程长二程长 第二产程胎头原地拨露第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产阴道器械助产 并发症并发症 母亲母亲 软组织损伤软组织损伤 肛门扩约肌损伤肛门扩约肌损伤 产后出血产后出血 子宫破裂子宫破裂 耻骨联合分离耻骨联合分离 新生儿新生儿 臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪 锁骨骨折锁骨骨折 肱骨骨折肱骨骨折 胎儿酸中毒胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 预预 防防 不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产 血糖控制血糖控制 体重控制体重控制
3、孕前及孕期孕前及孕期 改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩 借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩 识识 别别 胎头在会阴部伸缩胎头在会阴部伸缩（“乌龟征乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出 开始开始HELPERR HELPERR mnemonic H=Help(call for additional assistance)寻求帮助寻求帮助 E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开评估是否要会阴切开 L=Legs(McRoberts Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 P=Pressure(suprap
4、ubic)耻骨上加压耻骨上加压 HELPERR mnemonic E=Enter the vagina 手进入阴道手进入阴道 R=Remove the posterior arm 取后臂取后臂 R=Roll the patient(two hands and knees)翻转病人翻转病人 中文记忆法中文记忆法 会压腿旋转臂，趴会压腿旋转臂，趴 H=Help 启动针对肩难产的院内常规启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式适当的通知方式 增加护士增加护士 增加援助人员增加援助人员 新生儿复苏人员新生儿复苏人员 产科及外科人员产科及外科人员 麻醉人员麻醉人员 E=Evaluate for Epis
5、iotomy 肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作考虑为进一步操作，需增加必要的空间需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策根据临床判断及最初操作效果做出决策 L=Legs McRoberts 操作操作 将母亲的髋部屈曲将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部使大腿压向腹部 效果效果 拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲使胎儿脊柱屈曲 减少减少40%肩难产肩难产 P=Pressure 助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收 一开始
6、持续用力一开始持续用力，但可以震动样但可以震动样 进行进行3060秒钟秒钟 McRoberts 操操作与作与 耻骨上耻骨上加压加压 E=Enter Rubin操作法操作法 从后方进入到前肩的后部从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜令肩膀内收并旋转到斜径上径上 继续继续Mcroberts操作操作 E=Enter(II)Woods旋转操作旋转操作 从前方进入到后肩的前部从前方进入到后肩的前部 向耻骨轻轻旋转肩向耻骨向耻骨轻轻旋转肩向耻骨 结合结合Rubin操作操作 接生者两手各作用于前及后肩协同旋转接生者两手各作用于前及后肩协同旋转 E=Enter(III)反向反
7、向Woods旋转法旋转法：从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部 与与Rubin或或Woods旋转法反向旋转胎肩旋转法反向旋转胎肩 当以前用的手法失败时当以前用的手法失败时，或许此法可或许此法可获成功获成功 Rubin 法法 反向反向 Woods 旋转旋转 R=Remove the Arm 顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出 直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 R=Roll the Patient 把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位 增加骨盆前后径增加骨盆前后径
8、 转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 R=Roll the Patient 在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 最后的几着最后的几着 人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折 Zavanelli手法手法 松弛肌肉松弛肌肉 经腹子宫切开经腹子宫切开 耻骨联合切开耻骨联合切开 Zavanelli操作操作 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈令胎头俯屈，复位复位 需要麻醉需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫手术组人员及予以松弛子宫药物药物 如果脐带已钳夹或剪断不可施
9、行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 Zavanelli 操作操作 还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 经腹子宫切开术经腹子宫切开术 有少量病例报告有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产 经腹部切口经腹部切口，类似类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 耻骨联合切开术耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入经皮切入，直达耻骨联合直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 小结小结 肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊 高危因素有益于预测高危因素有益于预测，但难以预测但难以预测 预计与准备是成功处理的关键预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规提倡制订本机构处理常规 HELPERR提供了处理途径提供了处理途径 ALSO课程网址课程网址 中文 http:/also.china- 英文 http:/www.aafp.org/also.xml
