1、儿童慢性咳嗽诊治新进展儿童慢性咳嗽诊治新进展 -儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）广州市儿童医院广州市儿童医院 邓力邓力 儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽慢性咳嗽 儿童持续咳嗽儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽周称为慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 慢性咳嗽的病理生理基础 各类刺激物各类刺激物 咳嗽咳嗽 清除 相应肌群 呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢（延髓）（延髓）任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719 儿童慢性咳嗽的分类儿童慢性咳嗽的分
2、类 根据病因，儿童慢性咳嗽可以分为根据病因，儿童慢性咳嗽可以分为 特异性咳嗽特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。的疾病的症状之一。非特异性咳嗽非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未胸片未见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因 慢
3、性咳嗽常涉及多种病因-儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常 不同 单一病因引起的慢性咳嗽占73-82%多种病因引起的慢性咳嗽占1862 年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 年龄 病因 婴儿期（4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏性疾病史 排除其他原因引起的慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46
4、卷第2期 咳嗽变异性哮喘 治疗 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 B2受体激动剂 治疗时间为68周 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 白三烯在白三烯在CVA中的作用中的作用 CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异 CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异 罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629 咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加 白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘 Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol 2
5、004;93:232 咳嗽频率相对基线平均变化百分数的改善020406080BaselineWeek1Week2Week3Week4MontelukastPlacebo儿童咳嗽变异型哮喘的作用 一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41 上气道咳嗽综合征（UACS）各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。
6、检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效 鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可见相应改变 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 上气道咳嗽综合征的治疗 PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗 主要疗法 避免过敏物质接触 白三稀受体拮抗剂 抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗 鼻吸入糖皮质激素 PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.白三烯在早发相和晚发相
7、中的作用 FEV1=forced expiratory volume in one second Adapted from Varner AE,Lemanske RF Jr.In:Asthma and Rhinitis.2nd ed.Oxford:Blackwell Science,2000:11721185;Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599S604.鼻部症状评分鼻部症状评分 刺激后时间刺激后时间(小时小时)1 过敏原过敏原刺激刺激 34 812 24 早发相早发相 晚发相晚发相 FEV1(%改变改变)时间时间(小时小时
8、)0 50 100 1 10 24 0 2 3 4 5 6 7 8 9 上呼吸道上呼吸道 下呼吸道下呼吸道(过敏性鼻炎过敏性鼻炎)半胱酰胺白三烯半胱酰胺白三烯,前列腺素，血栓素 组胺，肝素，蛋白酶，血小板活化因子 半胱酰胺白三烯半胱酰胺白三烯,细胞因子 白三烯浓度与鼻炎症状严重度的相关 Adapted from Volovitz B et al J Allergy Clin Immunol 1988;82(3 pt 1):414-418.LTC4 浓度浓度(n=16)豚草季节豚草季节 节中节中 豚草季节豚草季节 症状症状(n=16)LTC4 平平均值均值 (ng/ml)节前节前 节中节中 节后
9、节后 12 10 8 6 4 2 0 症状平症状平均评分均评分 节前节前 节后节后 12 10 8 6 4 2 0 p0.001 p0.05 1.87 0.43 5.52 0.7 4.45 1.04 6.8 1.6 10.61 1.5 7.8 2.1(白天单独的症状评分)-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,1 0 白天 鼻部 症状 鼻塞 流涕 鼻痒 喷涕 Placebo Montelukast *p0.001 compared with placebo *p3%口服或吸入糖皮质激素治疗有效 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷
10、第2期 先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤其是1岁内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 心理性咳嗽心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽 临床特征和诊断线索 年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 其他病因 异物吸入 药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽 儿童慢性咳嗽诊
11、断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 儿童慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽诊断手段 详细询问病史和体格检查 辅助检查 放射学检查 肺功能 支气管镜 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 符合慢性咳嗽诊断标准符合慢性咳嗽诊断标准 详细询问病史与体格检查详细询问病史与体格检查 胸胸X X线片和线片和/或肺通气功能检查或肺通气功能检查 有明确病因线索有明确病因线索 特异性咳嗽特异性
12、咳嗽 的鉴别诊断的鉴别诊断 未见异常未见异常 观察随访观察随访 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 就诊就诊 支气管支气管 激发试验激发试验 诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽 感染感染 后咳嗽后咳嗽 UACS 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 选择性检查选择性检查 鼻窦鼻窦X X线片、线片、CTCT、支气管镜、支气管镜 、食道、食道2424小时小时PHPH、诱导痰等检查、诱导痰等检查 血清总血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定，皮肤点刺试验测定，皮肤点刺试验 治疗治疗 无效无效 有效有效 确诊确诊 明确诊治明确
13、诊治 无效无效 儿童慢性咳嗽的诊断流程图儿童慢性咳嗽的诊断流程图 无效无效 儿童慢性咳嗽的规范化治疗 慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗 如病因不明，则对症治疗 如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期 慢性咳嗽治疗选择用药慢性咳嗽治疗选择用药 皮质激素皮质激素 白三烯白三烯 拮抗剂拮抗剂 抗组胺药抗组胺药 其其 他他 CVA 支扩剂，支扩剂，2激动剂激动剂 UACS 局部减充血剂、局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素鼻窦炎：抗生素 AC 感染后咳嗽感染后咳嗽 镇咳药镇咳药 NAEB GERC 调整生活方式、制酸剂、调整生活方式、制酸剂、促胃动力药促胃动力药 支扩支扩 抗生素、手术抗生素、手术 结核结核 抗结核治疗抗结核治疗 心因性咳嗽心因性咳嗽 暗示、咨询暗示、咨询
