1、 血管性认知障碍 分类及诊治 一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义 血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCIVCI）是指由脑血管病危险因素）是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。综合征。一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义 认知认知 2.2.记忆力记忆力 1.1.注意力注意力 3.3.定向力定向力 5.5.视
2、空间定向能力视空间定向能力 4.4.语言能力语言能力 6.6.执行功能执行功能 根据病程分类根据病程分类 根据病因分类根据病因分类 非痴呆性血管性认知障碍（非痴呆性血管性认知障碍（VCINDVCIND）、血管性痴呆（）、血管性痴呆（VaDVaD）、）、混合性痴呆（混合性痴呆（MDMD）1.1.危险因素相关性危险因素相关性VCIVCI；2.2.缺血性缺血性VCIVCI；3.3.出血性出血性VCIVCI；4.4.其他脑血管病性其他脑血管病性VCIVCI；5.5.脑血管病合并阿尔茨海默病（脑血管病合并阿尔茨海默病（ADAD）。二、血管性认知障碍的分类二、血管性认知障碍的分类 4.4.认知功能损害并非
3、总认知功能损害并非总是进展性、全面性是进展性、全面性 2.2.记忆损害并非总存在记忆损害并非总存在 血管性认知障碍不血管性痴呆 一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义 1.VaD1.VaD概念不利于早期预防概念不利于早期预防 3.3.脑血管病的患者存在认知脑血管病的患者存在认知 功能障碍，但非所有功能障碍，但非所有认知功认知功 能改变都为痴呆能改变都为痴呆 计算机及其他方法评测计算机及其他方法评测 神经心理学评估神经心理学评估 实验室检查实验室检查 临床评估临床评估 血管性认知血管性认知 障碍的诊断障碍的诊断 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 神经影像学检查神经影像学
4、检查 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 一一.临床评估临床评估 临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息性别、文化程度、职业等基本信息 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 二二.神经影像学检查神经影像学检查 影像学在影像学在V VCICI诊断及鉴别诊断中诊断及鉴别诊断中的的作用：作用：提供支持提供支持VCI的病变证据的病变证据 帮助对帮助对VCI进行分型诊断进行分型诊断 排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常
5、颅压脑积水等。积水等。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 三三.实验室检查实验室检查 实验室检查有助于实验室检查有助于VCIVCI的病因诊断和鉴别诊断。的病因诊断和鉴别诊断。VCIVCI患者血液检测的目的包括：患者血液检测的目的包括：查找查找VCIVCI的危险因素，如糖尿病等的危险因素，如糖尿病等 排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下等。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 四四.神经心理学评估神经心理学评估 1.1.成套神经心理学测验成套神经心理学测验 如如H.R H.R 神经心理学成套神经心理学成套测验测验
6、（可测查多种心理功能,包括感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语能力等）优点：全面优点：全面、系统、系统；缺点：耗时长、难度高缺点：耗时长、难度高、完成率、完成率低，主要用于低，主要用于科研。科研。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 四四.神经心理学评估神经心理学评估 3.3.单项神经心理学测验单项神经心理学测验 注意力检查：数字广度、注意力检查：数字广度、注销测验；注销测验；执行功能：画钟作业，韦斯康星卡片测验、执行功能：画钟作业，韦斯康星卡片测验、LondonLondon塔测验塔测验 ；记忆能力：韦氏记忆量表等。记忆能力：韦氏记忆量表等。三、血管性认知障碍的诊断三、
7、血管性认知障碍的诊断 MMSEMMSE MoCAMoCA 修订简易精神修订简易精神 状态量表（状态量表（3MS3MS）四四.神经心理学评估神经心理学评估 2.2.认知筛查量表认知筛查量表 优点：优点：易操作、耗时少易操作、耗时少、适宜大样本调查。适宜大样本调查。缺点：缺点：受教育程度影响大，受教育程度影响大，对对轻度认知功能障碍不轻度认知功能障碍不敏感敏感；记忆力检查记忆力检查太太简单；简单；受语言的影响大；受语言的影响大；语言项目占绝大部分语言项目占绝大部分 优点：优点：对轻度认知功能对轻度认知功能障碍患者有较好的敏感障碍患者有较好的敏感性和特异性。性和特异性。更加强调了对执行功能更加强调了
8、对执行功能和注意力方面的评估和注意力方面的评估 缺点：中文版缺点：中文版MoCAMoCA量表量表有效性尚无相应有效性尚无相应研究证研究证实实 较较MMSEMMSE增加了列名、延增加了列名、延迟记忆、同义判断等检迟记忆、同义判断等检查项目。查项目。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 长谷川痴呆量表长谷川痴呆量表 七分钟测验七分钟测验 常识常识-记忆力记忆力-注意力注意力 测验测验(IMCT)(IMCT)四四.神经心理学评估神经心理学评估 2.2.认知筛查量表认知筛查量表 测试包括定向、记忆、测试包括定向、记忆、常识、计算、数字铭记常识、计算、数字铭记和物体命名。和物体命名。2020
9、世纪世纪8080年代初引人我国，因其年代初引人我国，因其操作简便，中日两国文操作简便，中日两国文化相仿，因而在我国使化相仿，因而在我国使用较多。缺点：研究表用较多。缺点：研究表明明HDSHDS对早期或轻度痴对早期或轻度痴呆不够敏感。修订版：呆不够敏感。修订版：不受文化程度影响，有不受文化程度影响，有较高的敏感性和特异度，较高的敏感性和特异度，更适合临床检查和用于更适合临床检查和用于痴呆的筛选。痴呆的筛选。包括：提示会议试验、包括：提示会议试验、定向力测验、语言流畅定向力测验、语言流畅性测验、画钟测验。画性测验、画钟测验。画钟测验有两种常用方法：钟测验有两种常用方法：一种是要求受试者在空一种是要
10、求受试者在空白的纸上画一幅几点几白的纸上画一幅几点几分钟的钟，主要反映执分钟的钟，主要反映执行功能和视空间功能；行功能和视空间功能；另一种视要求受试者模另一种视要求受试者模仿已画好的钟，反映结仿已画好的钟，反映结构能力。构能力。主要测试近记忆、远记主要测试近记忆、远记忆和注意力，测验敏感忆和注意力，测验敏感性较好。经过改良的中性较好。经过改良的中文版共文版共2525项，涉及常识、项，涉及常识、定向、记忆、注意。其定向、记忆、注意。其中中1010项与项与MMSEMMSE完全一样。完全一样。量表内部一致性良好。量表内部一致性良好。IMCTIMCT与与MMSEMMSE、长谷川痴、长谷川痴呆呆量量表的
11、平行效度良好。表的平行效度良好。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 量表量表 局限性局限性 1 1.临床使用缺少统一规范临床使用缺少统一规范 2.2.翻译后的量表翻译后的量表准确性和真实性难以保证准确性和真实性难以保证 3 3.汉化后汉化后的的量表的关联性、代表性量表的关联性、代表性差异差异 计算机测评计算机测评 计算机测评计算机测评 国外在国外在2020世纪世纪7070年代开始尝试将认知功能评估量表电脑化年代开始尝试将认知功能评估量表电脑化,形成形成电脑认知功能评估系统电脑认知功能评估系统 五五.计算机测评计算机测评 国内赵晋华等国内赵晋华等人人于于19971997年开始将年开
12、始将 Wisconsin(Wisconsin(威斯康星）卡片分威斯康星）卡片分类试验制作成电脑版用于认知功能评定类试验制作成电脑版用于认知功能评定,是国内首个具有实用价是国内首个具有实用价值的计算机认知测试工具。值的计算机认知测试工具。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 VCI诊断需具备以下3个核心要素：1、认知损害 2、血管因素 3、认知障碍不血管因素有因果关系 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 (1)有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等)；(2)无明确的卒中病史；(3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶，非关键部位1cm的血管病灶3个)。
13、1、危险因素相关性VCI 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 (1)大血管性 明确的脑卒中病史；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展；认知障碍不卒中有明确的因果及时间关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径1.5cm)。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断(2)小血管性 有或无明确卒中病史；认知障碍相对缓慢发病；影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。2缺血性VCI (1)明确的脑出血病史；(2)认知障碍不脑出血之间有明确的因果及时间关系；(3)急性期影像学可见相应的出血证据。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 3出血性VCI (1)除
14、上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成等；(2)认知障碍不血管病变之间有明确的因果及时间关系；(3)影像学显示有相应的病灶。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 4其他脑血管病性VCI 首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，丌符合血管病变导致记忆障碍的特征；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩；高龄发病，有AD家族史支持诊断；脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A降低支持诊断。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 5脑血管病合并AD 四、血管性认知障碍的预防四、血管性认知障碍的预防 VCIVCI的风险因子的风险因
15、子 年龄年龄 性别性别 吸烟吸烟 肥胖肥胖 高血压高血压 卒中卒中 TIATIA史史 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 四、血管性认知障碍的预防四、血管性认知障碍的预防 一级预防一级预防&二级预防二级预防 降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCIVCI发生。血糖管理对发生。血糖管理对于于VCIVCI预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实。已发生脑血管病或已发生脑血管病或VCIVCI患者伴有高血
16、压时应积极进行血压调控，患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，卒中二级预防有助同时存在其他血管危险因素时应进行干预，卒中二级预防有助于减少或延缓于减少或延缓VCIVCI。五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 治疗治疗 2.2.作业行为训练作业行为训练 1.1.药物治疗药物治疗 3.3.计算机辅助训练计算机辅助训练 5.5.经颅磁刺激技术经颅磁刺激技术 4.4.中医治疗中医治疗 6.6.其他治疗其他治疗 五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 1.1.药物治疗药物治疗 VCIVCI治疗治疗 1 1.荟萃荟萃分析结果显示分析结果显示多奈哌齐、加兰他敏多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美、卡巴拉汀、美金刚等药金刚等药物物对对VaDVaD患者的认知患者的认知功能有功能有改善作用。改善作用。2 2.多奈哌齐和美多奈哌齐和美金刚对金刚对VCINDVCIND的疗效不确切。的疗效不确切。3.3.尼尼莫地平能够提高莫地平能够提高VaDVaD患者的词语流畅成绩，减缓患者的词语流畅成绩，减缓MMSEMMSE评分评分下降。下降。4.4.银杏叶提取物银杏叶提
