1、1 创伤和手术中的出血和血栓问题创伤和手术中的出血和血栓问题 上海交通大学医学院 附属瑞金医院（200025）王鸿利 2 创伤和手术中的出血问题创伤和手术中的出血问题 3 手术前临床评估手术前临床评估（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性 出血症状：鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血 4 妇女月经史：凝血块1cm；妇科疾病史；换护垫次数增多；放节育环史；铁蛋白；口服避孕药史。家族出血史：家族成员有类似出血史。药物史：是否服用抗血小
2、板药/抗凝药物。过去疾病史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。手术前临床评估手术前临床评估 5（二）体检：一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布 着重指出着重指出:无出血症状无出血症状/体征者不能排除出血病。体征者不能排除出血病。手术前临床评估手术前临床评估 6（三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用
3、基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。手术前临床评估手术前临床评估 7 出血的筛选试验出血的筛选试验 PLT APTT、PT PLT正常 APTT正常、PT正常 PLT正常 APTT、PT正常 PLT APTT正常、PT正常 PLT APTT、PT PLT APTT正常、PT正常 PLT正常 APTT正常、PT PLT正常 APTT、PT（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）8（1）PLT正常，APTT正常、PT正常 PLT正常 APTT正常、PT正常 血管壁相关疾病 正常人 因子缺乏 遗传性 获得性 血小板功能缺陷 血管性血友病（vWD）血小板无力症（GT）9（2）P
4、LT，APTT正常、PT正常 PLT APTT正常、PT正常 原发性PLT症 继发性PLT症 10（3）PLT，APTT正常、PT正常 PLT APTT正常、PT正常 原发性PLT症 继发性PLT症 11（4）PLT，APTT、PT PLT APTT、PT DIC 肝素诱导的PLT症 12（5）PLT正常，APTT、PT PLT正常 APTT、PT 常见：依K因子缺乏症 重症肝病 华法林、肝素 新生儿出血 杀鼠药中毒 阻塞性黄疸 胆道病 抗生素 少见：因子缺乏症/抑制物 因子缺乏症/抑制物 因子缺乏症/抑制物 因子(Fg)缺乏症 异常Fg血症 抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症 13（6）PL
5、T正常，APTT、PT正常 PLT正常 APTT、PT正常 有出血症状：血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗 无出血症状：因子、缺乏症 PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS)14（7）PLT正常，APTT正常、PT PLT正常 APTT正常、PT 常见：获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林 少见：先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC 15 TEG分析 16 TEG分析 注解：R值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。K值：从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的
6、结果，即凝血块形成的速率。17 TEG分析 注解：值（Angle）：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。18 TEG分析 注解：MA值：描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。19 TEG分析 注解：CI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件下的凝血综合状态。3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要意义。20 TEG分析 注解：Ly30值：MA值确定后30min内凝血
7、块减少的速率。Ly307.5%提示处于高纤溶状态。EPL值：预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率（%）。21 TEG的应用 22 TEG的应用 23 TEG的应用 24 TEG的应用 25 术前已知存在止凝血缺陷术前已知存在止凝血缺陷 常见于血友病常见于血友病A/B和血小板减少症和血小板减少症 26（一）血友病A/B创伤和手术 血友病A/B的诊断 血友病A 血友病B 凝血因子的缺陷 F F 临床出血表现 关节、肌肉、内脏 同左 家族史(遗传规律)伴性隐性 同左 实验检测 PLT 正常 正常 APTT PT 正常 正常 因子活性 因子抗原/正常/正常 基因诊断（+）（+）27（一
8、）血友病A/B创伤和手术 血友病替代治疗：适应症：有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。28（一）血友病A/B创伤和手术 血友病替代治疗：制品的选择和用法：血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg 次，每812小时一次。血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg 次，每12小时一次。其它制品：重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆 29（一）血友病A/B创伤和手术 血友病替代治疗：欲达血浆止血水平：手术
9、类型 F:C/F:C欲达的血浆止血水平（%）术前1d术后3d 术后46d 术后710d 大型 4050 3040 2030 中型 3040 2030 1520 小型 2030 1520 1015 30（一）血友病A/B创伤和手术 血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真止血，术后密切观察。围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况（抗F/F抗体），需特殊处理。31（二）血小板减少症创伤和手术 适应症：PLT70109/L，不应接收手术。临床有出血症状，PLT 50109/L或临床无出血症状，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。32（二
10、）血小板减少症创伤和手术 剂量与方法：浓缩血小板：以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。单采血小板：一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可达到手术要求。33（二）血小板减少症创伤和手术 评价：输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L。输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。34 术前未知存在止凝血缺陷术前未知存在止凝血缺陷 常见于创伤常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝手术过程中并发弥散性血管内凝血血(DIC)和术前未诊断的血管性血友病
11、和术前未诊断的血管性血友病(vWD)35（一）DIC 体外循环 心脏手术 器官移植 广泛肿瘤手术 其它 原发疾病：常见大型手术。36（一）DIC 临床表现：出血出血 广泛性渗血，占广泛性渗血，占84%98%。出血出血 纤溶纤溶 血小板血小板/功能功能 血管内皮损伤血管内皮损伤 凝血因子凝血因子 FDPs 渗血不止渗血不止 MSOF 休克发生休克发生 37（一）DIC 临床表现：休克休克 复杂而难治，占复杂而难治，占40%65%。休克休克 PAF 缺血缺血/灌注损伤灌注损伤 FDPs 失血失血 单核单核/巨噬细胞巨噬细胞 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 激肽激肽 补体补体 FPA/FPB 内毒素内毒素
12、/毒素毒素 MSOF 38（一）DIC 临床表现：微血管栓塞微血管栓塞 广泛，多脏器，占广泛，多脏器，占50%78%。栓塞栓塞 内皮细胞脱落内皮细胞脱落 血小板聚合体血小板聚合体 纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 白细胞白细胞-内皮细胞内皮细胞 sFMC沉积沉积 微血栓综合征微血栓综合征/DIC MSOF 39（一）DIC 临床表现：血管内溶血血管内溶血 微血管病性溶血，占微血管病性溶血，占10%20%。溶血溶血 网状内皮清除能力网状内皮清除能力 缺氧缺氧/酸中毒酸中毒 RBC破坏破坏 自由基自由基 RBC碎片碎片 纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 磷脂微粒促凝血磷脂微粒促凝血 RCB变形变形/破坏破坏
13、白细胞改变白细胞改变/补体活化补体活化 游离游离Hb 结合珠蛋白结合珠蛋白 RBC变形变形 40（一）DIC 多器官功能衰竭（MSOF）心血管系统衰竭心血管系统衰竭 心率心率5 5次次/min/min 平均动脉压平均动脉压49mmHg(6.53KPa)49mmHg(6.53KPa)发生室性心动过速和（或）心室颤动发生室性心动过速和（或）心室颤动 血清血清pH7.24pH7.24，PaCO249mmHgPaCO249mmHg 41（一）DIC 呼吸系统衰竭呼吸系统衰竭 呼吸频率呼吸频率5 5次次/min/min或或4949次次/min/min PaCO250mmHgPaCO250mmHg（6.6
14、73KPa6.673KPa）AaCO2350mmHgAaCO2350mmHg（46.7KPa46.7KPa）连续连续4d4d依赖呼吸机依赖呼吸机 多器官功能衰竭（MSOF）42（一）DIC 肾功能衰竭肾功能衰竭 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h 血清血清BUN35.7mmol/LBUN35.7mmol/L（100mg/dL100mg/dL）血清肌酐血清肌酐309.4309.4 mol/Lmol/L（3.5mg/dL3.5mg/dL）多器官功能衰竭（MSOF）43（一）DIC 血液循环衰竭血液循环衰竭 WBC10WBC1010109 9/L/L（1
15、000/1000/L L）BPC20BPC2010109 9/L/L（20000/20000/L L）Hct20/dLHct20/dL 多器官功能衰竭（MSOF）44（一）DIC 神经系统衰竭神经系统衰竭 GlasgowGlasgow昏迷分数昏迷分数6 6（24h24h内禁用镇静剂）。内禁用镇静剂）。睁眼：自发性睁眼：自发性4 4分；语言指令分；语言指令3 3分；刺痛刺激分；刺痛刺激2 2分；无反分；无反应应1 1分。分。运动：服从语言指令运动：服从语言指令6 6分；对疼痛刺激起反应：局部疼分；对疼痛刺激起反应：局部疼痛痛5 5分，屈曲分，屈曲-伸直伸直4 4分，去皮质强直分，去皮质强直3 3
16、分，去脑强直分，去脑强直2 2分，无分，无反应反应1 1分；不自主运动分；不自主运动4 4分。分。语言：能对话并正确回答问题语言：能对话并正确回答问题5 5分，能对话但回答有不分，能对话但回答有不同程度错误同程度错误4 4分，有语言但无法对答分，有语言但无法对答3 3分，有呻吟声或哼声分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言但无可识别的语言2 2分，无反应分，无反应1 1分。若已行气管插管，则分。若已行气管插管，则用临床观察判断言语反应如下：无反应用临床观察判断言语反应如下：无反应1 1分，对话能力可疑分，对话能力可疑3 3分，似能对话分，似能对话5 5分。分。多器官功能衰竭（MSOF）45（一）DIC 实验检测：单项指标在单项指标在DIC诊断中的效能诊断中的效能 指标指标 敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)准确性准确性(%)阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值 异常标准异常标准 SFMC 87.1 84.2 85.8 87.5 83.6 FDP 91.8 63.7 75.4 64.5 91.6 10mg/L D-D 80.4 70.6 75.1 69.7 81.1 0.25mg/L
