1、管理组织及职责 第一节建立医院护理质量管理委员会 一、医院护理质量管理委员会人员组成主任委员：郑洪良副主任委员：张桂芳 成 员：艾 欣 张玉兰等。 二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定1.主管院长全面管理领导。 （1）负责研究、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理方案目标。（2）负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。（3）对护士人力资源调配的审核。 （4）对护理部工作安排、难点、奖惩研究审核。 2.护理部主任具体管理及质控安排。 （1）制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量控制活动。 （2）针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。 （
2、3）随时掌握全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。 3.护理部副主任 设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。 （1）负责组织安排各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。 （2）对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组讨论对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反响、通报。组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。 （3）催促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，掌握最新质量信息，并及时传达运用到质控活动中。负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。 三、医院护理质量管理委员会工作职责 1.
3、审核、确定符合标准要求的，适合本院实际情况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。 2.制定护理质量考核管理方法和质量评价及奖惩标准。 3.制定年、季的护理质量目标、质控工程、时间安排，根据护理质量考核运转情况，确定专项抽检与评价内容。 4.定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。 5.每月或根据医院具体情况，在护士长或全院会议上反响质控信息及通报质控会议确定的意见。 四、工作内容 1.制定全院护理质量管理方案及实施措施（标准修订、监控方法、评分原那么）。 2.参与全院护理质量监控。 3.组织每月的护
4、理质量讲评工作。 4.组织每月的护理缺陷剖析会。 5.组织护理管理特色、经验交流。 6.组织每月1次的护理质量管理例会。第二节 医院护理质量监控组及工作职责 根据医院规模护理质量管理委员会下设医院护理质控组36个或以上，每个质控组设组长1名、委员5名。组长为科护士长或骨干护士长，委员为护士长、高级职称护士或责任护士等（根据医院规模） 一、病房平安管理量质控组工作职责： （l）在护士长领导下，参与科室护理质量改进工作，根据护理部质量及平安目标，完善病区管理制度及质量标准，制定出本年度质量目标。 （2）在日常工作中，做自我质量控制的典范，主动发现质量及平安问题，并积极向护士长提出改进建议。 （3）
5、按照护士长管理规定，每月对病房管理及病人护理质量，病人平安工作进行检查，检查活动有记录及问题分析及改进措施。 （4）指导下级护士标准执业，对于不标准质量问题主动提出改进。 （5）执行等级医院病人平安目标，落实病人平安各项核心制度，及时发现病人不平安隐患，建议护士长采取改进措施。（6）参与科室月“病人平安讨论活动，完成科室月不良事件上报表。 （7）参与科室qc小组质量活动，每月分析全院及科室不平安隐患并提出本科室书面整改建议。 二、整体护理质控组工作职责： 1.在医院护理质量控制组指导下，对临床开展整体护理工作进行质量检查指导，按照优质护理责任到人整体护理要求，参与制定、改进医院整体护理工作方案
6、及各项标准。 2.小组成员熟练掌握责任制整体护理相关标准及评价标准，参与对全院及本科室责任护士职业道德、病人护理质量、业务能力、岗位工作的督导及指导工作。 3.自觉学习掌握国内外先进医院整体护理责任护士培养的先进信息，结合医院责任护士的管理及护理质量进行资讯传达及改进建议，促进本医院整体护理工作质量提升，促进对责任护士的培养。 4.小组成员应具有丰富责任护士工作经验及管理经验，能为医院整体护理开展及改进付出努力与奉献。 三、根底护理质控组工作职责： （l）熟练掌握根底护理的理论.关注护理新理论、新技术的开展，催促指导护理人员实施标准的根底护理操作，结合上年度及标准变化制定出本年度质量方案目标。
7、 （2）定期对重症病人的根底护理质量、护理程序实施过程进行督导检查评价，根据工作流程和技术标准，进行必要示范指导。 （3）调整（查）了解患者及家属对护理工作的满意度。 （4）督查中发现的问题或隐患，及时记录并向护理部汇报及向科室反响，提出整改进意见。 四、急救质量管理质控组工作职责： （1）熟练掌握急诊护理质量相关理论标准，关注护理新理论、新技术的开展，催促指导护理人员实施标准的根底护理操作，结合上年度工作及标准变化，制定出本年度质量方案目标。 （2）定期对全院各科室的急救设施（设备、器械、药品）进行检查，对存在问题形成表格式总结分析数据，及时向护理部汇报并协助科室改进。 （3）掌握常用急救设备保管与使用原那么完善门诊、急诊患者的就诊及抢救程序，完善住院患者的抢救程序。 （4）督导护理人员定期检查急救药品、器械及物品，使其保持良好的运转状态。 第6页 共6页
