1、床旁呼吸力学监测,广东省人民医院人民医院 龙怡,第一页，共三十八页。,呼吸道,管道+气囊的模型气道(管子)肺泡(气囊),第二页，共三十八页。,机械通气,机械通气的根本原理遵循了流体力学的原那么。通气支持的过程及目的是改变肺容量，通过一定的气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。气体在一个特定环境中运动用流体力学的原那么去研究可以用上述三个参数来描述，因为流量参数中包含了时间的概念，所以描述呼吸机送气、气体在呼吸管路中的运动、病人气道和肺组织对送入气体的反响涉及上述四个参数既压力P、容量V、流量F和时间t。,第三页，共三十八页。,容量变化,时间,正压通气,气流增加,压力差,第四页，共三十八页。
2、,吸气,机械通气,自主呼吸,Pressure,Time,肺泡内压力变化,第五页，共三十八页。,呼吸力学监测,气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume),顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB),第六页，共三十八页。,气道压力的组成,A(PAW),B(PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性+PEEP,影响气道峰压的主要因素：PEEP、容积、流速,第七页，共三十八页。,气道压力,time,Pressur
3、e,PEEP,PIP,Pplat,肺泡膨胀(recoil)压力差(Pdis),第八页，共三十八页。,呼吸系统顺应性,动态顺应性 Crs,dyn=,肺动态顺应性：定义正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间呼吸机上相当于pause阶段的潮气量与平台压Paw的比值。正常值：75ml/cmH2O,临床极少应用,第九页，共三十八页。,肺静态顺应性：危重病人测定困难，但常用 定义肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。,静态顺应性Crs,st=,呼吸系统顺应性,无肺部疾患气管插管者：50-70 ml/mmHg,第十页，共三十八页。,正常情况下，随Vt 或 PEEP 肺顺应性，达一程度
4、后随Vt、PEEP肺顺应性反而，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降 最主要和始动的原因是肺含水量，外表活性物质，并导致功能残气量，潮充量。,第十一页，共三十八页。,呼吸系统顺应性,导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化外表活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高,第十二页，共三十八页。,呼吸系统顺应性,顺应性增加自然衰老肺气肿.,第十三页，共三十八页。,呼吸系统顺应性,C=V/P,P,V,t,t,Vt,Pplat PEEP,PIP PEEP,第十四页，共三十八页。,气道阻力,R=P/flow,Pin,Pout,f
5、low,R,第十五页，共三十八页。,气道阻力的分布,主要存在于大气道 尤其 是中等大小的气道如，叶段支气管 小气道(直径 2 mm)仅仅占总气道阻力的 20%该阻力增加可以预示众多问题的出现用力呼气流速FEF25-75 的推测是敏感的,第十六页，共三十八页。,气道阻力,新生儿30-50 mmHg/L/sec婴儿20-30 mmHg/L/sec儿童 20 mmHg/L/sec成人 2-4 mmHg/L/sec,第十七页，共三十八页。,气道阻力,导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,第十八页，共三十八页。,压力-容积曲线(P
6、-V曲线),反映顺应性完全抑止自主呼吸，选择方波 以FRC为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的关系曲线，二个平段，二个拐点 确定低位拐点(LIP)和高位拐点(UIP),第十九页，共三十八页。,LIP反映陷闭肺泡扩张，是选择PEEP的参考，一般为8-12 cmH2O，在LIP以下，肺循环阻力显著增加，一旦到达LIP后肺 循环阻力下降。UIP那么反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通气参数，机械通气时高压应低于UIP，如超过，易引起气压伤和抑制循环功能。,第二十页，共三十八页。,UIP相当肺容量占肺总量的85%-90%和跨肺压35-50 cmH2O 的位置。机械通气时相当于35 c
7、mH2O平台压，吸气末肺容积 20 ml/kg的水平。平台压35 cmH2O为临界点。在应用PEEP时，特别是开放肺，高PEEP时，其与峰压之压差不能 在 20 cmH2O以内。,第二十一页，共三十八页。,容积-时间波、压力-时间波、流速-时间波,容积-时间波、压力-时间波、流速时间波,第二十二页，共三十八页。,顺应性减少,Time(sec),Paw(cm H2O),正常PPlat(正常顺应性),增加 PPlat(降低顺应性),正常,PIP,压力-时间曲线,第二十三页，共三十八页。,肺顺应性变化与P-V环,Volume(mL),预设 PIP,Paw(cm H2O),顺应性增加正常降低,Pres
8、sure Targeted Ventilation,潮气量水平,第二十四页，共三十八页。,Paw(cm H2O),正常平台压(正常顺应性),峰压增加,Increased PTA(增加气道阻力),气道阻力增加,压力-时间曲线,第二十五页，共三十八页。,反映气道阻力的变化：以FRC为基点，流量变化为纵坐标，肺容积变化为横坐标。,流速-容积曲线,流速-容积曲线,第二十六页，共三十八页。,气道阻力增加,吸气相,呼气相,Volume(ml),Flow(L/min),呼气流速峰值下降,正常曲线异常曲线,“杓状凹陷 图形,第二十七页，共三十八页。,容量时间曲线,吸气,呼气,Time(sec),Volume(
9、ml),吸气潮气量,TI,临床意义：肺内气体陷闭呼吸回路漏气,第二十八页，共三十八页。,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw(cm H2O),Time(sec),TI,PEEP,TE,第二十九页，共三十八页。,流速时间曲线,加速波,减速波,正弦波,方波,第三十页，共三十八页。,压力-容量环,控制呼吸,辅助呼吸,自主呼吸,Vol(ml),Paw(cm H2O),I:吸气期E:呼气期,I,E,E,E,I,I,第三十一页，共三十八页。,Air Leak 漏气,Volume(ml),Time(sec),Air Leak,第三十二页，共三十八页。,Air Leak 漏气,Volume(ml),Pressur
10、e(cm H2O),Air Leak,第三十三页，共三十八页。,Air Leak 漏气,吸气,呼气,Volume(ml),Flow(L/min),漏气量 mL,正常异常,第三十四页，共三十八页。,肺过度膨胀P-V曲线,Volume(ml),Pressure(cm H2O),VT无或极小变化,Paw rises,正常异常,第三十五页，共三十八页。,小 结,呼吸力学 可具体表达肺部压力、流速、容量之间的 动态关系呼吸力学是机械通气患者的重要监测参数呼吸力学监测有助于病理生理异常的诊断及治疗效果监测,第三十六页，共三十八页。,第三十七页，共三十八页。,内容总结,床旁呼吸力学监测。机械通气的根本原理遵循了流体力学的原那么。通气支持的过程及目的是改变肺容量，通过一定的气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。影响气道峰压的主要因素：PEEP、容积、流速。定义正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间呼吸机上相当于pause阶段的潮气量与平台压Paw的比值。定义肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。仅仅占总气道阻力的 20%,第三十八页，共三十八页。,
