1、心血管病常见心血管病常见(chn jin)(chn jin)用药误区用药误区（1）盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin第一页，共三十六页。举例举例1 1：盲目：盲目(mngm)(mngm)用药：用药：有证据有证据(zhngj)(zhngj)的药的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）：）第二页，共三十六页。病例摘要：病例摘要：女女，5555岁岁，阵阵发发性性胸胸闷闷痛痛5 5年年，伴伴失失眠眠、心心悸悸。劳劳累累(loli)(lo
2、li)后后及及生生气气时时诱诱发发，几几s-hr/s-hr/次次，部部位位不不固固定定，为为丝丝丝丝拉拉拉拉针针刺刺样样，伴伴后后背背部部持持续续性性隐隐痛痛，按摩后或叹气后可减轻。按摩后或叹气后可减轻。多多次次ECGECG多多导导:T T倒倒/低低平平，STST段段下下移移0.05mV,0.05mV,无无动动态态改改变变。平平板板运运动动（-）（Bruce Bruce 4 4级级，未未服服阻滞剂）。阻滞剂）。血血压压有有时时偏偏高高。否否认认糖糖尿尿病病及及吸吸烟烟史史。有有颈颈椎椎病史。已闭经病史。已闭经2 2年。年。第三页，共三十六页。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmHg，H
3、R88bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改改变变,无无动态动态改变。改变。血血 LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血血Glu5.6mmol/L。血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均均正正常常(zhngchng)(zhngchng)。血粘度增高。血粘度增高。第四页，共三十六页。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步外院初步(chb)(chb)治疗：治疗：心痛定心痛定10mgtid,消心痛消心痛10mgtid，阿司匹林，阿司匹林50mgq
4、d，阿伐他汀，阿伐他汀10mgqn，倍他乐克，倍他乐克25mgbid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、下。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。第五页，共三十六页。本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg,qd2.5mg,qd；通心络；通心络3#3#tid/tid/复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid tid；
5、芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励）鼓励(gl)(gl)体力活动体力活动,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。体重。第六页，共三十六页。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻(jinqng)(jinqng),血压血压120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG
6、:V1-V4T倒减轻，余倒减轻，余(-)(-)，随访。，随访。第七页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（动阴性（-），无），无CHDCHD危险因素，临床诊断不危险因素，临床诊断不考虑冠心病。考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活(shnghu)(shnghu)/工作，冠工作，冠造适应症。冠造（造适应症。冠造（-），排除，排除CHD CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。第八页，共三十六页。病例分
7、析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，往往交植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服感神经兴奋，故服阻滞剂，合用阻滞剂，合用(hyng)芳香芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将故将2 2药停用。药停用。第九页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中危，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有
8、者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C LDL-C 3.4mmol/L3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动改善心理可能更重要，应坚持活动-社交社交-药物三药物三位一体位一体(sn wi y t)(sn wi y t)疗法。疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。者无证据。第十页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请
9、妇科医）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调）严重的植物神经功能失调(shtio)(shtio)者，者，抑郁或抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉和罗拉等。等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/精神科。精神科。第十一页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义数人血粘度都高，可见意义(yy)(yy)不大。不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均
10、影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。临床试验的可靠证据证实。第十二页，共三十六页。病例分析与点评病例分析与点评(din pn)(din pn)：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。与西药间、健康
11、生活方式与社会和谐之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。第十三页，共三十六页。举例举例(j l)(j l)2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据有证据(zhngj)(zhngj)的病的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）第十四页，共三十六页。病例摘要：病例摘要：男性男性 45 45岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨快走时出现，胸骨(xingg)(xingg)后、手掌大小，后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最
12、高余年，最高180/120mmHg,180/120mmHg,否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。第十五页，共三十六页。体检：体检：BP160/108mmHg、HR92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运动）；平板运动(yndng)(yndng)（+）：）：(Bruce2级，级，V1-V4ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),(3.4mm
13、ol/L),TG250 mg/dL 250 mg/dL(2.8mmol/L),(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。第十六页，共三十六页。诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极高级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗(zhlio)(zhlio)：阿司匹林阿司匹林50mgQd，
14、心，心痛定痛定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，降脂丸，降脂丸，冠心丸，冠心丸，溶栓胶囊，溶栓胶囊，丹等，间丹等，间断打断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴贴膜，等。膜，等。第十七页，共三十六页。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平缓释片硝
15、苯地平缓释片10mg Bid10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid。配合配合(pih)(pih)改善生活方式。改善生活方式。第十八页，共三十六页。1 1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小时小时血糖血糖10.0mmol/L。4 4周周后后,心心绞绞痛痛减减少少，复复查查平平板板运运动动，虽虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级级达达终终点点，V1-V4ST压压低低0.1mV,缺缺血血程程度度减轻，阈值提高。减轻，阈值提高。血血脂脂：血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG
16、150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围，腰围88cm。冠冠造造:LAD中中段段(zhn(zhn dun)dun)60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。第十九页，共三十六页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可劳力性心绞痛，症状可确诊。确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，为只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物但使用的有证据的药物(yow)(yow)已经不少，已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！第二十页，共三十六页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75
