1、脓毒血症诊断(ZHNDUN)和治疗,第一页，共九十页。,对脓毒症的认识(rn shi),“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生(chnshng)症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解,第二页，共九十页。,主要(zhyo)内容,定义流行病学病理生理机制诊断特征(t
2、zhng)特点治疗,第三页，共九十页。,定义(dngy),菌血症：血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。败血症：血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。全身炎症反应综合征(SIRS,1991年)病人符合以下至少两项:发热或者体温过低：体温 38C或 90次/min呼吸急促或过度通气：R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%,ACCP/SCCM共识(n sh)会议,第四页，共九十页。,定义(dngy),2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应争论：是一种调节不良的反应，简单定义
3、为对感染的反应没有包含这层负性的内涵 脓毒症综合征(1989年由Bone等提出)低体温(101F)心动过速(90次/分)呼吸过速(20次/分)临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然(jrn)脓毒症是一综合征,“脓毒症综合征”就多少显得有些冗余,第五页，共九十页。,真菌(zhnjn),病毒(bngd),寄生虫,血源性感染(gnrn),菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,第六页，共九十页。,定义(dngy),脓毒症：与感染相关的SIRS1991年ATS和SCCM共识会议提出然而,
4、许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议(2001年)认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映(fnyng)对感染的临床反应,第七页，共九十页。,脓毒症的诊断(zhndun)标准,感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点 发热或者体温过低心动过速呼吸(hx)急促精神状态改变无法解释的高糖血症,Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-63,第八页，共九十页。,脓毒症的诊断(zhndu
5、n)标准,炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)组织灌注(gunzh)参数无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,第九页，共九十页。,脓毒症的诊断(zhndun)标准,器官功能障碍参数无法解释的低氧血症急性(jxng)少尿凝血异常肠梗阻高胆红素血症血小板减少,第十页，共九十页。,定义(dngy),2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的病理性过程脓毒症:已证明或疑似的感染,以及炎症反应的一些(yxi)症状
6、和体征严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症,Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-56,第十一页，共九十页。,定 义,脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发的低血压 收缩压40mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。脓毒症休克(xik)尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,第十二页，共九十页。,严重(ynzhn
7、g)脓毒症,心血管：S90mm Hg，或平均动脉压70mm Hg，对静脉补液无反应(fnyng)肾：1.5倍正常值高限足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg,第十三页，共九十页。,脓毒症休克(xik),严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要(xyo)用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,第十四页，共九十页。,定义(dngy),顽固性脓毒症休克：脓毒症休克1h，对液体和血管收缩剂无反应多器
8、官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境(hunjng)的稳定,第十五页，共九十页。,器官功能障碍一些普遍(pbin)使用的标准,第十六页，共九十页。,流行病学(li xn bn xu),美国:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%法国:1979年83/10万，2000年240/10万19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于(yuy)发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的,第十七页，共九十页。,流行病学(li xn bn xu),原发感染部位的变化 1990年以前:腹部目前:肺部 其中
9、:肺炎(fiyn)40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%,Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86,第十八页，共九十页。,流行病学(li xn bn xu),病原微生物学（严重(ynzhng)脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-8,第十
10、九页，共九十页。,严重(ynzhng)脓毒症病原学,n=866，8所大学(dxu)医学中心,第二十页，共九十页。,血流感染(gnrn)的易患因素,G菌,糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留(tngli)尿管憩室炎，内脏穿孔,G+菌,静脉导管植入机械装置烧伤(shoshng)中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞减少症使用广谱抗生素,第二十一页，共九十页。,病理(bngl)生理机制,涉及复杂的细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体,凝血和纤溶系统的激活启动首先是微生物成分被可
11、溶性的或者结合于细胞的结构识别(shbi)分子或受体识别(shbi),第二十二页，共九十页。,LPS,LBP,单个核细胞(xbo)巨噬细胞中性粒细胞,CD14,TLR4,MD2,LPS信号(xnho),启动(qdng),介质产生和释放,放大信号和传递到其他细胞和组织,内毒素脓毒症机制,分子复合物,第二十三页，共九十页。,病理(bngl)生理机制,细胞因子:TNF和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关TNF和IL-1注入动物体内可复制出严重(ynzhng)脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断T
12、NF和IL-1可避免并发症发生HMGB1,MIF，凝血和免疫反应,第二十四页，共九十页。,病理(bngl)生理机制,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量:难于精确(jngqu)测定Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证,第二十五页，共九十页。,病理(bngl)生理机制,其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反
13、应与微生物的种类无关并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应,也仍存在可调节性的病原(bngyun)特异的反应,第二十六页，共九十页。,免疫在感染进程(jnchng)中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫(miny)功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,第二十七页，共九十页。,脓毒症的特征(tzhng),脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键(gunjin)的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类,P(predisposing
14、factor)易患因素I(infection)感染R(response)机体反应(fnyng)O(organ dysfunction)器官功能障碍,第二十八页，共九十页。,PIRO概念(ginin),P 年龄,酗酒,激素或免疫抑制剂 免疫学监测,遗传因素I 部位特异性(如肺炎(fiyn),腹膜炎)X-线,CT扫描,细菌学R 全身不适,体温,心率,呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTO 血压,尿量,Glasgow昏迷指数 氧合指数,肌酐,胆红素,血小板,临床 其他(qt)检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重
15、要的作用,并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等,P,第二十九页，共九十页。,感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验(shyn)）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%,肺部感染34%(p0.01),I,感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性 Cohen等最近建立了一个评分系统,对菌血症,脑膜炎,肺炎,皮肤软组织感染,腹膜炎和泌尿道感染进行评分,感染部位和致病微生物,与感染相关的死亡率(从1,5%到4,30
16、%)最近一项研究显示入ICU24小时(xiosh)内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重,但结局比那些在ICU住院24小时 后发生低血压的病人更好,第三十页，共九十页。,不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞,C反应蛋白,和PCT等指标上升的程度来评价然而,这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在(cnzi)时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态,R,脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种(zhn)评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险,而不将MODS的各种程度个体化,O,第三十一页，共九十页。,脓毒症的特点(tdin),血流动力学改变高动力休克暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制(yzh)发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降,从而解释了心
