1、,2016,损伤(snshng)控制性复苏,从复苏(f s)容量到复苏(f s)凝血,第一页，共二十五页。,CONCENTS,1,2,3,起源(qyun),理论(lln)基础,损伤(snshng)控制性复苏,第二页，共二十五页。,起源(qyun),第三页，共二十五页。,把存活率放在中心(zhngxn)地位欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,起源-损伤(snshng)控制性手术,损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）放弃追求手术成功率的传统(chuntng)手术治疗模式不同与常规手术亦不同于一般急诊手术,起源,核心,第四页，共二十五页。,战争-可追溯到20
2、世纪前期(qinq)，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准(biozhn)程序雏形,第五页，共二十五页。,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血(zh xu)和早期终止剖腹手术的方法。二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。,起源(qyun),上世纪50年代(nindi)之前,创伤期确定性治疗的概念风靡一时,上世纪50-70年代,麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,1955年之后,惊奇地发现！10几年过去后，技术的提
3、高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效,70年代之后,第六页，共二十五页。,推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施(shsh)有循证医学依据的救治流程,严重创伤出血(ch xi)和凝血病处理欧洲指南，2013,第七页，共二十五页。,理论(lln)基础,第八页，共二十五页。,7.4,1.8,这电镜下，PH7.4，人血小板的内部结构和形态改变，影响(yngxing)血小板聚集，酸性环境下，功能性凝血速度和强度均显著降低,酸中毒,严重创伤患者一般(ybn)入院时已经存在凝血病，INR平均为1.8。因与DIC机制不同，被称作“创伤休克性急性凝血病”,凝血病,死亡(sw
4、ng)三角,35,中心体温每降低1，凝血因子活性下降10%；中心体温32时，极少存活,低体温,第九页，共二十五页。,低温(dwn),代谢性酸中毒,凝血障碍(zhng i),恶性循环(xng xn hun),长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,三者互为因果,第十页，共二十五页。,100%,4.6,期,严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复(huf)解剖关系,Jurkouich等报道，病人(bngrn)中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100,Burch等定量监测创伤后剖腹手术
5、中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体(qt)及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6,这如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”,理论基础,第十一页，共二十五页。,A C S,是严重(ynzhng)创伤的并发症，发生率约25%100%,25%100%,腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张(kuzhng)、复苏时大量输液,原因(yunyn),腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸
6、障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位,机制,这里引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和MOF,危害,腹腔室间隔综合征,第十二页，共二十五页。,这推荐使用填塞、直接(zhji)外科手术、局部止血措施、主动脉钳夹（C）,损伤(snshng)控制性复苏,救命手术2448小时期间取出填塞/全面探查(tn ch)/解剖重建,救命手术,ICU复苏,计划性再手术,损伤控制理论的实施方法,严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013,快速关腹,第十三页，共二十五页。,多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；血流动力学极不稳定；躯干高能量钝性伤；躯干多发性穿透伤；并发多脏器伤的严重腹部(f
7、b)血管伤；,哪些(nxi)病人？,严重战伤；多体腔出血；多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉(jngmi)或肝静脉(jngmi)主干破裂；,严重腹部伤合并颅脑损伤；骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；伤情严重且估计手术时间90min；复苏输液量12000ml及或输血量5000ml,第十四页，共二十五页。,损伤控制(kngzh)复苏,第十五页，共二十五页。,损伤控制性复苏(f s),01,容许(rngx)性低血压,02,止血(zh xu)性复苏,第十六页，共二十五页。,容许(rngx)性低血压,03,04,05,0
8、1,02,稀释(xsh)凝血因子,血液特性(txng)改变,推动血凝块,氧输送下降,动静脉压,液体大量输注稀释血小板和凝血因子,输注的液体改变了血液的粘滞和流变特性,血压升高推动新生的血凝块，造成再出血,血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供,动静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血,第十七页，共二十五页。,容许(rngx)性低血压,更新后的欧洲大型创伤后出血相关(xinggun)指南建议，对于无颅脑外伤的创伤初级阶段患者，应以收缩压80100mmHg为复苏目标，直至出血停止。如2013欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前，应将收缩压维持在8090mm
9、Hg。对于合并严重颅脑损伤（GCS8分）的失血性休克患者，才建议将MAP维持在80mmHg。,严重(ynzhng)创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013,第十八页，共二十五页。,创伤患者容许的低血压安全下限(xixin)是多少？,低血压安全(nqun)么？,何种血压(xuy)、血流流变能将新生的血凝块推出？,如何推出凝块？,不同的复苏液体、输注速度和伤口特性,复苏特异性,能耐受多长时间的低血压？,能耐受多久？,对于钝挫伤出血有用么？,钝挫伤,然而,第十九页，共二十五页。,以恢复(huf)和支持凝血功能为核心,增加新鲜冰冻血浆(xujing)（FFB）和血小板等制品的输注比例,减少晶体(jngt
10、)液的大量输注,积极止血性复苏与积极控制出血同等重要！,止血性复苏,与传统的复苏理论不同,第二十页，共二十五页。,这欧洲官方指南提出(t ch)钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者可以应用ra，但建议最好还是应用血液制品。目前不主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。,凝血因子制剂(zhj),离子钙浓度0.60.7mmol/L时，可导致凝血缺陷(quxin)，建议监测并维持离子钙水平。(C),钙剂,主要内容是休克复苏早期按11输注液体与血制品，而血制品中的PRBC、FFP和PLT也按一定的比例输注，常为1：1：1。,大量输血协议,对于出血或存在大出血患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g
11、，给药10min，后续1g输注持续8h。(A),抗纤溶药,止血性复苏,第二十一页，共二十五页。,其它(qt)措施,除外颅脑损伤患者，建议早期采取措施减少(jinsho)热量丢失,复温,碳酸氢钠可降低钙离子(lz)浓度，产生CO2增加通气需求,纠酸,输注新鲜全血独立相关于生存改善，但受到法律和技术限制，无法实现,输注全血,建议尽早采取物理措施预防DVT，推荐出血控制24h后使用药物抗栓,抗栓,第二十二页，共二十五页。,严重创伤出血和凝血病处理欧洲(u zhu)指南，2013,第二十三页，共二十五页。,END,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,2016。当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力(nngl)严重受损。A C S。腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍。取出填塞/全面探查/解剖重建。谢,第二十五页，共二十五页。,
