1、我院处方点评(din pn)(分析),临泉县人民(rnmn)医院药剂科 肖洪敏（内部资料 仅供参考）2010.07,第一页，共九十一页。,据世界卫生组织（WHO）统计，由于用药不合理，ADR导致住院约占总住院数的5。各国住院病人发生ADR的比例约为1020，其中(qzhng)约有5的患者由于严重的ADR而死亡,第二页，共九十一页。,随着药物不断更新换代，药品(yopn)不良反应也随之层出不穷，人们在药品(yopn)不良反应所引起疾病上的花费甚至超过药物治疗本身的费用。一般认为，住院病人药品不良反应发生率是10-15。我国每年约有500-1000万住院患者发生药品不良反应，其中严重事件25-50
2、万件，约19.2万人死亡。,第三页，共九十一页。,引起严重不良反应药品给药途径(tjng)分析,排序 用药途径 例数 构成比例 1 静脉滴注 831 65.8 2 口服 254 20.1 3 肌肉注射 68 5.4 4 静脉注射 63 1.7 5 皮下注射(p xi zh sh)22 0.5 6 局部注射 6 0.2 7 腹腔内用药 3 0.2 8 宫内用药 3 0.2 9 局部外用 3 0.2 10 皮内注射 3 0.2,第四页，共九十一页。,第五页，共九十一页。,药物(yow),药物是被合理使用(shyng)的毒物,毒物(dw)？,第六页，共九十一页。,临床药师定期审核、检查医院处方，分析
3、不合理的用药问题，及时反馈给临床医师，促进临床合理用药，规范处方管理，是减少用药导致不良反应发生(fshng)的主要措施之一。,第七页，共九十一页。,处方(chfng),定义：凡制备任何药剂的书面文件均称为处方分类：1）医师处方：是指由注册执业医师和执业助理医师（医师）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业(zhuny)技术职务任职资格的药学专业(zhuny)技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。（处方包括医疗机构病区用药医嘱单)具有法律效力。,第八页，共九十一页。,2）法定处方：国家药典规定的处方。3）协定处方：以药学专著为基础，结合本单位临床用药经验，由医师和药师协
4、订。4）电子处方：由医师用计算机输入的处方。5）无药处方：医师对某一些病人，开具的生活饮食提醒(t xng)和忠告。,第九页，共九十一页。,处方(chfng)的组成：处方前记 处方正文 处方后记,第十页，共九十一页。,处方的意义(yy)法律性：承担法律责任 技术性：技术职称和法律文件 经济性：药品消耗和收入依据,第十一页，共九十一页。,开具处方(chfng)的原则,第十二页，共九十一页。,选用药物(yow)应遵守PUIA原则,P：Pharmacololgical action(药理作用)U：Use(应用、用法)I：Interaction（相互作用）A：ADR（药物不良反应）PUIA：主要(zh
5、yo)侧重于有效、安全。其次是经济和应用便利,第十三页，共九十一页。,对存在的问题分析(fnx)如下:,第十四页，共九十一页。,一.处方书写错误 1.处方前记方面 常见的错误:漏写科别,错写病人姓名,性别(xngbi),年龄,临床诊断,或者年龄与姓名填反等.可导致收费人员无法准确录入病人信息;临床诊断有误,严重影响药师发挥作用,无法正确审核处方,无法突出合理用药.,第十五页，共九十一页。,2.处方正文.末写剂型或剂型有误.末写规格或规格有误.药品名称不全或有误、错别字.抗菌素使用末写”皮试”或”免皮试”.药品名称不规范或简写,中,英文混写.医生涂改处末签名(qin mng).用法用量不明确.未
6、顶满格或未画斜线.不合理用药,第十六页，共九十一页。,3.处方后记.处方医生或药师末签名.实习生处方末经带教医生签名或盖章(i zhn).模仿上级医师签字或开处方。,第十七页，共九十一页。,4.不按要求开写处方 麻醉、第一类精神药品处方：第二类精神药品处方：毒限剧药品、放射性药品处方：急诊处方：儿科(r k)处方：普通处方：,西药(xyo)11种中药27种,第十八页，共九十一页。,5.原因分析.对处方管理办法(bnf)等相关知识不熟悉.对处方书写质量不够重视,随意性强.对不属于本专业的药物或对我院新 引进的药品不熟悉。.对药品规格,剂量,用法,用量不熟悉.药剂人员末严格执行”四查十对”.药品商
7、品名称多而乱.,第十九页，共九十一页。,二、不合理处方(chfng),吲哚美辛阿司匹林两药合用时，阿司匹林通过竞争性拮抗作用(zuyng)，抑制吲哚美辛的吸收，使血药浓度降低，同时使消化道溃疡的发生率增加，并有增加出血倾向故不宜合用,消化性溃疡(kuyng),第二十页，共九十一页。,利君沙红霉素二者都是大环内酯类抗菌素，作用部位相同，两药联用并无相加作用，而可以引起细菌的交叉(jioch)耐药性青霉素氨苄西林，青霉素头孢菌素。(都是-内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间又存在交叉耐药性),第二
8、十一页，共九十一页。,二甲双胍格列齐特二甲双胍与第二代磺酰脲类降糖药格列齐特，是通过刺激胰岛的-细胞，增加 胰岛素的分泌而降低血糖，两药的作用机制相同，合用可引起低血糖合用时应监测(jin c)患者血糖。,第二十二页，共九十一页。,消心痛鲁南欣康两药均为有机硝酸酯类药物，主要药理作用是松弛血管平滑肌，使外周动、静脉(jngmi)血管扩张（对静脉(jngmi)的扩张更强），冠状动脉扩张使冠脉灌注量增加两药合用后，易产生血管过度扩张的反应如眩晕，视力模糊，恶心，呕吐,第二十三页，共九十一页。,硝苯地平心得安等受体阻断剂 都具有降压作用，可导致血压过低，心功能抑制，心力衰竭发生(fshng)机会增加
9、。应引起注意。,第二十四页，共九十一页。,卡马西平丙戊酸钠 卡马西平可抑制丙戊酸钠的代谢，可使丙戊酸钠的半衰期延长60小时，所以合用(hyng)时丙戊酸钠应减半量。,第二十五页，共九十一页。,布洛芬+消炎痛：两者为非甾体消炎镇痛药，不良反应相似(xin s)，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。,第二十六页，共九十一页。,奥美拉唑与得必泰合用(hyng)：,奥美拉唑是质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使胃酸分泌明显 减少，保护胃粘膜，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，临床多用于消化性溃疡的治疗。得必泰则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用
10、。两者同时口服，铋剂因为失去(shq)酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。,第二十七页，共九十一页。,柳氮磺胺(hun n)嘧啶合用抗生素：,柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和氨基水杨酸。该药治病机制主要是通过氨基水杨酸抑制(yzh)前列腺素的合成而发挥作用。若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。因此，柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用。,近年来应用的艾迪沙等氨基水杨酸制剂因无需细菌分解直接
11、(zhji)发挥作用，因此可不受抗生素的影响。,第二十八页，共九十一页。,辛伐他汀非诺贝特 辛伐他汀属羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂类药物，非诺贝特与HMGCoA还原酶抑制剂合用可增加肌肉不良反应，如横纹肌溶解(rngji)症的发生率和急性肾功能衰竭发生的危险。,？,第二十九页，共九十一页。,不同类药物的不合理合用 青霉素静滴利君沙口服青霉素为-内酰胺类抗菌素，是繁殖期杀菌药，而利君沙是大环内酯类抗菌素，属于速效抑菌药，两药合用，因利君沙抑制细菌(xjn)的生长，繁殖，使细菌(xjn)处于静止状态，从而妨碍青霉素的杀菌作用故产生拮抗作用,第三十页，共九十一页。,思密达抗菌素 思
12、密达是一个强吸附剂，对消化道粘膜有较强的修复力，对消化道内的病毒、病菌及毒素有极强的固定(gdng)作用；但对其它药物也有吸附作用如需合用应在服思密达小时之前服用其它药物,第三十一页，共九十一页。,西米替丁胃复胺或硫糖铝 西米替丁和硫糖铝需经胃酸水解后，才能发挥作用，而胃复胺抑制胃酸分泌(fnm)，故这样合用可导致药效下降。,第三十二页，共九十一页。,硫糖铝或钙糖片复方丹参片 钙，镁，铝等金属离子可与丹参的有效成份丹参酮形成鳌合物，从而降低丹参和生物利用度，而影响(yngxing)疗效。,第三十三页，共九十一页。,5GS 500ML 10氯化钾 15ML VitC 3.0g 胰岛素 6IU/i
13、vgtt.qd 维生素 C 具有(jyu)较强的酸性，与胰岛素配伍可导致胰岛素失活。,第三十四页，共九十一页。,10GS 500ML 10氯化钾 15ML VitC 2.0g VitK1 10mg/ivgtt.qd 维生素C具有较强的还原性，与维生素K1合用时可发生氧化(ynghu)还原反应，使维生素K1的疗效下降。,第三十五页，共九十一页。,布洛芬（异丁苯丙酸）与复方新诺明 处方：布洛芬片0.2g，2片，tid 复方新诺明 2片，bid 复合维生素B 2片，tid。分析：布洛芬与血浆蛋白的结合力大于复方新诺明与血浆蛋白的结合力，由于竞争蛋白结合部位，布洛芬能从蛋白结合中置换出合用的药物，从而
14、增强(zngqing)了复方新诺明的药理效应和毒性反应。两药应避免合用。,第三十六页，共九十一页。,5%葡萄糖注射液500 ml；地塞米松(d si m sn)注射液10 mg；10%葡萄糖酸钙注射液0.4 g；维生素C注射液2 g静脉滴注。,处方(chfng)：,分析 地塞米松注射液为磷酸钠盐，和葡萄糖酸钙注射液在同一容器中将发生(fshng)沉淀反应，产生磷酸钙浑浊。建议 两药不能同在一个,第三十七页，共九十一页。,分析 辅酶A分子结构(fn z ji u)中含有磷酸根，与葡萄糖酸钙中的钙离子会发生沉淀反应。建议 两药不要同时使用。,处方(chfng)：葡萄糖氯化钠注射液500 ml 10
15、%葡萄糖酸钙注射液1 g 辅酶A粉针剂100 U/ivgtt.qd.,第三十八页，共九十一页。,诊断：上消化道穿孔合并急性腹膜炎。处方：5%GS 500ml 阿米卡星 0.4g/ivgtt.qd.10%GS 500ml 西咪替丁 0.6g/ivgtt.qd.应用阿米卡星控制感染，应用西咪替丁抗溃疡。分析：阿米卡星和西咪替丁都有神经肌肉阻断作用，两者的此种作用可发生(fshng)相加或协同。合用可引起呼吸抑制，危及病人生命。其他氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、核糖霉素等）与西咪替丁可发生(fshng)类似相互影响。处置：西咪替丁不应与阿米卡星或其他氨基糖苷类抗生素同时应用。可用雷尼替丁代替西咪替丁，
16、前者无神经肌肉阻断作用。,第三十九页，共九十一页。,布洛芬与氨氯地平 合用钙拮抗剂与非类固醇类抗炎药合用，有增加消化道出血的可能。注意观察(gunch)临床症状，必要时可停药。,第四十页，共九十一页。,钙尔奇D的主要成分为碳酸钙，维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效；ATP联用VitC：应分开应用。因为ATP在pH低于68的水溶液中极不稳定，化学 结构(jigu)易发生改变而降效。,维生素E钙尔奇D,第四十一页，共九十一页。,给药间隔不合理阿齐霉素单剂量给药后的血清半衰期为35-48小时(xiosh)，因而阿齐霉素治疗感染性疾病一日用0.25-0.5g顿服既可，不宜一日次或3次给药（浓度依赖型，抗菌后效应时间长。）,第四十二页，共九十一页。,青霉素与头孢菌素 处方中多数是青霉素和头孢菌素等-内酰胺类抗生素一天一次静滴，这样不但不能很好的发挥抗菌作用，反而容易产生细菌耐药性（时间依赖型，无抗菌后效应）.一般应在3-4个半衰期内给药一次，每天用药(yn yo)总是分3-4次给药。,第四十三页，共九十一页。,氨基糖苷类及喹诺酮类，静脉滴注，bid，或喹诺酮
