1、上消化道出血,抚顺矿业集团总医院消化内科 冉繁荣,第一页，共三十一页。,概念：是指屈氏Treits韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,第二页，共三十一页。,病因,一.上胃肠道疾病：1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤 2.胃、十二指肠疾病：溃疡，急慢性胃炎、肿瘤，血管异常、术后一些病变等 3.空肠疾病：克隆氏病、吻合术后的空肠溃疡二.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 1.肝硬化：结节性、胆汁性 2.门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成，门静脉受临近肿块压迫 3.肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征Budd-Chiari综合征三
2、.上胃肠道临近器官或组织的疾病：1.胆道出血：胆管或胆囊结石、肿瘤、术后胆管引流管造成的胆管压迫坏死、肝癌及脓肿破入胆道。2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌。急性胰腺炎并发脓肿破裂。3.动脉瘤破入食管、胃及十二指肠：主动脉、肝、脾动脉破裂 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管四全身性疾病 1.血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。2.尿毒症。3.血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜。遗传性出血性毛细血管扩张 4.结缔组织病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。5应激性溃疡:败血症、休克、肾上腺皮质激素治疗后，脑血管病以外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病，ARDS，重症心力衰竭、创伤
3、、烧伤或大手术后等引起的应急状态 6.急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。,第三页，共三十一页。,临床表现,1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3发热：多数病人在休克被控制后出现低 热，一般不超过38.5，可持续3-5天。与 循环血量减少，周围循环衰竭，导致体温中枢的功能障碍，及贫血的影响有关。4.氮质血症.5.血象,第四页，共三十一页。,诊断,一对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡
4、病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。,第五页，共三十一页。,注意,一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血宫外孕或主动脉瘤破裂。假设发现肠鸣音活泼，肛检有血便，那么提示为消化道出血。此外，还应在出血的根本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。,第六页，共三十一页。,出血量的估计,5毫升便潜血阳性;50-70毫升黑便；胃内积血量25
5、0-300毫升呕血；一次出血小于400毫升可不引起病症，短时 间内出血量超过1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。,第七页，共三十一页。,活动性出血的观察,临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有以下表现，应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压
6、仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活泼。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活泼。如果病人自觉病症好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，那么可以认为出血已减少、减慢甚至停止。,第八页，共三十一页。,出血的病因诊断：病史、病症与体征,1.血色鲜红或暗红：肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸肝硬化，门脉高压。吞咽困难：胸骨后疼痛、服用腐蚀剂、胃大切食管炎，食管溃疡；高龄、消瘦食管癌。饮酒后，剧烈呕吐食管贲门粘膜撕裂症Mallory-Weiss综合症2.咖啡渣样：上腹部慢性、节律性、周期性疼痛消
7、化性溃疡 较短的上腹痛、食欲不振、消瘦、与出血量不相符的贫血、年龄大、淋巴结肿大胃癌 饮酒，服用阿司匹林、利血平、肾上腺皮质激素急性胃粘膜病变 胆绞痛史、出血前上腹痛、发热、胆囊大胆道出血3.全身皮肤出血点、出血倾向血液疾病,第九页，共三十一页。,方法,消化液检查、吞线试验、内镜、X线钡透检查、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查。,第十页，共三十一页。,1.胃镜检查应在出血后24-48小时进行。休克者带血压平稳后检查。考虑有血凝块者，用冰盐水洗胃后检查。局部少量肠道出血患者，由于存留时间长，也有黑便出现，应行肠镜检查。,第十一页，共三十一页。,2.X线钡透检查：因为一些肠道的解剖部位不能被一般
8、的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验缺乏，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。,第十二页，共三十一页。,3.当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。要求出血速度至少在0.51.0ml/min7501500ml/d。故最适宜于活动性出血时做检查。,第
9、十三页，共三十一页。,4.放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。当有活动性出血，而出血速度能到达0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。,第十四页，共三十一页。,治疗,一一般治疗：平卧位。保暖，保持呼吸道通畅以防窒息，禁食，密切观察生命体征，尽早补充血容量和纠正周围循环衰竭。(二药物治疗：(三内镜下止血治疗：四手术治疗：,第十五页，共三十一页。,迅速补充血容量,大出血后，病人血容量缺乏，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液
10、，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa50mmHg 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa8090mmHg水平，血压能稳住那么减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静
11、脉压来监测输入量。,第十六页，共三十一页。,血容量已补足的指征,有以下几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa30mmHg；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常513cmH2O。,第十七页，共三十一页。,1.非食管静脉曲张出血的治疗,A.抑酸药：如抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克40毫克，日1一2次静滴;B.灌注去甲肾上腺素:胃出血时可用去甲肾上腺素8-16mg，参加冷生理盐水100200ml，经胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要时可重复34次。C内镜下止血法:1 内镜下直接对出血灶喷洒止血药物2高频电凝
12、止血3激光止血4局部注射血管收缩药或硬化剂5放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子,第十八页，共三十一页。,2.食管静脉曲张出血的治疗,A气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。B垂体加压素 近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，1剂量0.20.4u/min，止血后减为0.10.2u/min维持812h后停药。2剂量为0.20.4U/min静滴，止血后每12h减0.1U/min。但该药副作用大，常可引起腹痛、腹泻、诱发心绞痛，引起血压高，故而高血压、冠心病患者慎用，,或同时加用硝酸甘油扩张血管，根
13、据血压来调节剂量，另外也可选用生长抑素善得定，该药可同时抑制胃酸、胃泌素分泌，对食管胃底静脉出血的止血效果较好，常用100g静推，继而每小时静滴25g或0.6mg/d剂量分次静点。,第十九页，共三十一页。,C内镜硬化治疗。用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或15天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，46周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功.D抑制胃酸及其
14、他止血药:虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时应给予控制胃酸的药物。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。,第二十页，共三十一页。,手术治疗,在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。,第二十一页，共三十一页。,失血量的估计对进一步处理极为重要。在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。假设出
15、血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面局部血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。,第二十二页，共三十一页。,一、一般状况,失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉病症。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等病症时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；,第二十三页，共三十一页。
16、,二、脉搏,脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能缺乏以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱或脉细弱，脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，那么可以排除有过大出血。,第二十四页，共三十一页。,三、血压,血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血占总血量的20%以上时，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血占总血量的20%40%时，收缩压可降至9.3310.67kPa7080mmHg，急性失血占总血量的40%以上时，收缩压可降至6.679.33
