1、,上消化道出血 下消化道出血,第一页，共九十页。,上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。食管 胃 肝胆 上消化道出血 胰腺十二指肠,第二页，共九十页。,下消化道出血,常表现为便血小肠结肠 下消化道出血直肠肛管,第三页，共九十页。,上消化道出血讲述内容,一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗 六、护理七、思考题,第四页，共九十页。,教 学 目 的与 要 求,掌握：定义、临床表现、出血量 的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理 熟悉：病因 诊断 治疗 要点 了解：病理 实验室检查,第五页，共九十页。,概念,上消化道大量出血：一般指在短期内的
2、失血量超出1000mL或循环血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，病情严重者致失血性休克。,第六页，共九十页。,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环血 量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭。,第七页，共九十页。,病因,1、上胃肠道疾病 1食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食 管损伤 2胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。3空肠疾病：胃肠吻合术
3、后空肠溃疡。,第八页，共九十页。,2、门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压 门脉高压性胃病,第九页，共九十页。,食管静脉曲张,第十页，共九十页。,胃底静脉曲张,第十一页，共九十页。,门脉高压性胃病图,第十二页，共九十页。,3、上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,第十三页，共九十页。,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,第十四页，共九十页。,4、全身性疾病,1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等,第十五页，共九
4、十页。,常见的出血病因：,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,第十六页，共九十页。,食管炎,第十七页，共九十页。,食管溃疡,第十八页，共九十页。,食管癌,第十九页，共九十页。,食管异物损伤,第二十页，共九十页。,胃角溃疡,第二十一页，共九十页。,胃体溃疡射血,第二十二页，共九十页。,十二指肠球部溃疡出血,第二十三页，共九十页。,十二指肠球部溃疡出血,第二十四页，共九十页。,十二指肠球部溃疡,第二十五页，共九十页。,十二指肠球 部对吻溃疡,第二十六页，共九十页。,胃癌,第二十七页，共九十页。,胃平滑肌瘤,第二十八页，共九十页。,胃息肉,第二十九页，共九十页。,十二指肠降部
5、溃疡出血,第三十页，共九十页。,急性胃粘膜病变,第三十一页，共九十页。,胃毛细血 管扩张症,第三十二页，共九十页。,临床表现 Clinical presentation,第三十三页，共九十页。,临床表现,取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心呕血黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大那么为鲜红或有血块。黑粪呈柏油 样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑粪潜 血实验+,第三十四页，共九十
6、页。,呕血多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,第三十五页，共九十页。,2、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血 表现。出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高，血压迅速下降。休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、尿量 减少。,第三十六页，共九十页。,3、发热：大量出血后，24h内低热，385C，持续3-5天4、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48h达顶峰，
7、3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已根本纠正，且出血前肾功正常，那么提示有上消化道继续出血或再次出血。如 BUN34天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变肾衰竭,第三十七页，共九十页。,5、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。1Hb、RBC2网织红细胞数3WBC数,第三十八页，共九十页。,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,第三
8、十九页，共九十页。,诊断与鉴别诊断,一上消化道出血诊断确实立 二出血量的估计 三出血是否停止的判断 四出血的病因诊断,第四十页，共九十页。,一上消化道出血诊断确实立,1、诊断根据 1呕血、黑粪 2失血性周围循环衰竭表现 3呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4Hb、RBC,第四十一页，共九十页。,2、鉴别诊断,1排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,第四十二页，共九十页。,2上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。3区分上消化道出血与下消
9、化道出 血,第四十三页，共九十页。,二出血量的估计,1、根据临床表现粪便隐血出血量 510ml/日黑粪 出血量 50100ml/日呕血 胃内积血 250300ml/次全身病症 出血量 400500ml周围循环衰竭 出血量 1000ml,第四十四页，共九十页。,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定 情况、体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明显缺乏，需紧急输血。120次/分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反响早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。,第四十五页，共九十页。,三出血是否停止的判断,继续出血或再出血征
10、象：1呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,第四十六页，共九十页。,2周围循环衰竭表现：经充分补液 输血后无明显改善，或虽暂时好 转又恶化。3血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。4BUN：持续或再次升高在补液 和尿量足够的情况下。,第四十七页，共九十页。,四出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害药物史酗酒史 消化性溃疡应急状态,第四十八页，共九十页。,有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性
11、糜烂出血性胃炎等,第四十九页，共九十页。,2、实验室检查,血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。,第五十页，共九十页。,3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,第五十一页，共九十页。,胃底溃疡出血图,第五十二页，共九十页。,胃角溃疡出血图,第五十三页，共九十页。,4、钡餐检查,现少用，根本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。,第五十四页，共九十页。,5、其他检查,选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。,第五十五页，共九十页。,治疗,治疗措施,一般急
12、救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,第五十六页，共九十页。,一一般急救措施,卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,第五十七页，共九十页。,二 迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：1体位改变出血晕厥、Bp下降、心 率增快 2SBP90 mmHg或较根底压下降25%3Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,第五十八页，共九十页。,三止血,1、食管胃底静脉曲
13、张破裂出血的止血措施 2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,第五十九页，共九十页。,1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血,1药物止血2三腔二囊管压迫止血3内镜直视下止血4外科手术或TIPS,第六十页，共九十页。,1药物止血,血管加压素vasopressin生长抑素somatostatin 8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide14肽天然生长抑素,第六十一页，共九十页。,2三腔二囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。,第六十二页，共九十页。,第六十三页，共九十页。,3内镜下止血,硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术(EVL),第六十四页，共九十页。,第六十五页
14、，共九十页。,硬化剂注射,第六十六页，共九十页。,4外科手术或TIPS 经颈静脉肝内门-体静脉分流术,第六十七页，共九十页。,2、非曲张静脉上消化道出血的止血,1药物治疗2内镜治疗3手术治疗 4介入治疗,第六十八页，共九十页。,1药物治疗,抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 局部止血药其他止血药,第六十九页，共九十页。,抑制胃酸分泌药止血机制,胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，到达止血及防止再出血的目的。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6
15、,是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,第七十页，共九十页。,H2受体拮抗剂,西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h,第七十一页，共九十页。,质子泵抑制剂,作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不 易产生耐药性，有明显止血效果用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h潘托拉唑 40mg 静注或静 滴 Q12h,第七十二页，共九十页。,局部止血药,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，30 50ml Q12h出血控制后改Q46h出血停止12小时后停药。氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,第七十
16、三页，共九十页。,其他止血药,凝血酶200020000U溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血维生素K1 止血敏,第七十四页，共九十页。,2内镜治疗,内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等,第七十五页，共九十页。,内镜下高频电凝止血,第七十六页，共九十页。,3手术治疗4介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症 治疗原发病,第七十七页，共九十页。,治疗要点,一般急救措施：卧床，呼吸道通畅，禁食，镇静，监测生命体征、尿量、神志 呕血及便血，定期查HB、RBC、BUN。积极补充血容量：建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。药物止血治疗：口服 或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种 局部：100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg分次口服及胃管注入，每24h 1次 凝血酶200020000U溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血 抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固
