1、一、病因及传播途径一、病因及传播途径 各型肝炎病毒的特点及传染途径各型肝炎病毒的特点及传染途径 名称名称类型类型传染途径传染途径 预后预后甲肝甲肝RNA肠道肠道好，持久免疫力好，持久免疫力乙肝乙肝DNA输血、母婴、输血、母婴、密切接触密切接触大部治愈，少部转为慢性，大部治愈，少部转为慢性，少数呈重症过程少数呈重症过程丙肝丙肝RNA输血、密切接触输血、密切接触 大部治愈，少部转为慢性大部治愈，少部转为慢性丁肝丁肝RNA输血、母婴、输血、母婴、密切接触密切接触只感染只感染 HbsAg 携带者，恶携带者，恶化、慢性化化、慢性化戊肝戊肝RNA肠道肠道急性病程，孕妇易感，病急性病程，孕妇易感，病情重情重
2、二、发病机制二、发病机制 1、病毒对肝细胞的直接毒性作、病毒对肝细胞的直接毒性作 用，如用，如HAV所致的甲肝。所致的甲肝。2、免疫机制损害肝细胞，同时、免疫机制损害肝细胞，同时 杀灭病毒。杀灭病毒。三、基本病理变化三、基本病理变化 （一）肝细胞变性、坏死（一）肝细胞变性、坏死 1、肝细胞变性、肝细胞变性 （1）细胞水肿）细胞水肿，气球样变，气球样变(ballooning deg.)2 2、肝细胞坏死肝细胞坏死 （1）液化性坏死）液化性坏死(lytic necrosis)（2）嗜酸性坏死）嗜酸性坏死,嗜酸性嗜酸性小体小体 形成（细胞凋亡）形成（细胞凋亡）（二）炎细胞浸润（二）炎细胞浸润（三）间
3、质反应性增生及肝细胞再生（三）间质反应性增生及肝细胞再生 （1）Kupffer细胞增生肥大细胞增生肥大 （2）纤维母细胞的增生）纤维母细胞的增生 （3）肝细胞再生）肝细胞再生 肝细胞坏死肝细胞坏死-肝炎的重要病变，肝炎的重要病变，可有不同表现（以累及的范围而定）；可有不同表现（以累及的范围而定）；1.点状坏死（点状坏死（Spotty necrosis）指散在）指散在 单个肝细胞坏死单个肝细胞坏死 2.灶状坏死（灶状坏死（Focal necrosis）指少数）指少数 几个肝细胞坏死几个肝细胞坏死 3.碎片状坏死（碎片状坏死（piecemeal necrosis）指肝小叶周边界板的肝细胞灶片状指肝
4、小叶周边界板的肝细胞灶片状 坏死坏死 4.桥接坏死（桥接坏死（bridging necrosis）指指 汇管区之间或汇管区与中央静脉汇管区之间或汇管区与中央静脉 之间或中央静脉与中央静脉之间之间或中央静脉与中央静脉之间 形成融合性肝细胞坏死带形成融合性肝细胞坏死带 5.大块坏死（大块坏死（massive necrosis）肝细胞坏死波及几乎整个肝小叶肝细胞坏死波及几乎整个肝小叶（范围超过（范围超过2/3肝小叶）肝小叶）6.亚大块坏死（亚大块坏死（submassive necrosis）肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝肝小叶的肝细胞坏死范围累及肝 小叶的小叶的1/31/2肝细胞肝细胞 点状或灶状坏死
5、，主要见于急性点状或灶状坏死，主要见于急性普通型肝炎；碎片状坏死及桥状坏普通型肝炎；碎片状坏死及桥状坏死主要见于慢性肝炎；大块坏死主死主要见于慢性肝炎；大块坏死主要见于急性重型肝炎；亚大块坏死要见于急性重型肝炎；亚大块坏死主要见于亚急性重型肝炎。主要见于亚急性重型肝炎。肝细胞坏死多为溶解性坏死肝细胞坏死多为溶解性坏死（lytic necrosis），即肝细胞膜破裂，），即肝细胞膜破裂，核溶解，肝细胞消失，网状支架塌核溶解，肝细胞消失，网状支架塌陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死陷，随后巨噬细胞很快聚集到坏死部位，清除坏死的肝细胞。部位，清除坏死的肝细胞。四、临床病理类型四、临床病理类型 黄疸型黄疸
6、型 急性急性 普通型普通型 无黄疸型无黄疸型 轻型轻型 慢性慢性 中型中型 重型重型 急性急性 重型重型 亚急性亚急性 第五节第五节 肝硬变（肝硬变（liver cirrhosis）概念：概念：多种病因引起的一种常见的慢性肝病。多种病因引起的一种常见的慢性肝病。病理特点：病理特点：肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死 纤维组织增生纤维组织增生 （广泛的纤维化）（广泛的纤维化）肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝小叶结构肝小叶结构 血液循环途径血液循环途径 反复交反复交 错进行错进行 逐渐被改建逐渐被改建 肝变形、变硬肝变形、变硬 肝硬变肝硬变 临床特点：临床特点：早期：早期：无明显症状无明
7、显症状 晚期：晚期：门静脉高压；肝功能障碍门静脉高压；肝功能障碍 分类：分类：一、病因分类：一、病因分类：病毒性肝炎性、酒精性病毒性肝炎性、酒精性 胆汁性、寄生虫性、淤血性胆汁性、寄生虫性、淤血性 色素性肝硬变等色素性肝硬变等 二、形态分类：二、形态分类：小结节性、大结节性小结节性、大结节性 大小结节混合性及不全大小结节混合性及不全 分隔性等分隔性等 三、综合分类：三、综合分类：门脉性、坏死后性、胆汁性门脉性、坏死后性、胆汁性 淤血性、寄生虫性、色素性淤血性、寄生虫性、色素性 一、门脉性肝硬变一、门脉性肝硬变 相当于小结节性肝硬变，是最常见的一相当于小结节性肝硬变，是最常见的一种肝硬变，约占现
8、有肝硬变的种肝硬变，约占现有肝硬变的50。（一）病因及发病机理：（一）病因及发病机理：1.病毒性肝炎病毒性肝炎 2.慢性酒精性中毒慢性酒精性中毒 3.营养缺乏营养缺乏 4.毒物中毒毒物中毒 肝硬化的发生，常常不是单一因素引起，肝硬化的发生，常常不是单一因素引起，而是各种不同病因长期作用引起肝脏损害的而是各种不同病因长期作用引起肝脏损害的结果。结果。门脉性肝硬变的发病过程包括门脉性肝硬变的发病过程包括三个基本环节三个基本环节 1.肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死 2.肝纤维化肝纤维化 3.肝细胞再生肝细胞再生 1.肝细胞变性坏死是本病早期最显著的变化肝细胞变性坏死是本病早期最显著的变化 肝细胞的损害
9、常弥漫地累及整个肝脏，肝细胞的损害常弥漫地累及整个肝脏，肝细胞发生脂肪变性，但坏死的范围并不相肝细胞发生脂肪变性，但坏死的范围并不相同，有的累及肝小叶中央区，有的累及小叶同，有的累及肝小叶中央区，有的累及小叶边缘区；有的为灶性坏死，有的为大块坏死。边缘区；有的为灶性坏死，有的为大块坏死。在汇管区周围或小叶内有炎症细胞的浸在汇管区周围或小叶内有炎症细胞的浸润，炎症反应往往提示病变在活动进行。润，炎症反应往往提示病变在活动进行。2.肝纤维化：肝纤维化：是肝细胞变性坏死和慢性炎是肝细胞变性坏死和慢性炎症的结果。坏死区发生胶原纤维增生，初症的结果。坏死区发生胶原纤维增生，初期增生的纤维组织虽形成小的条
10、索，但尚期增生的纤维组织虽形成小的条索，但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。称为肝纤维化。胶原纤维形成有两条途径：胶原纤维形成有两条途径：（1）肝细胞坏死，局部的网状纤维支架）肝细胞坏死，局部的网状纤维支架塌陷，网状纤维聚集，融合形成胶原纤塌陷，网状纤维聚集，融合形成胶原纤维维 无细胞硬化。无细胞硬化。（2）在肝细胞坏死和炎症的刺激下，汇）在肝细胞坏死和炎症的刺激下，汇管区纤维细胞增生，形成多量的胶原纤管区纤维细胞增生，形成多量的胶原纤维，并伸入小叶维，并伸入小叶 细胞性硬化。细胞性硬化。形成被动间隔形成被动间隔 形成主动间隔形成主动间
11、隔*在这个过程中也包括血窦周围储脂细在这个过程中也包括血窦周围储脂细胞转化为纤维细胞，导致肝细胞周围纤胞转化为纤维细胞，导致肝细胞周围纤维化。维化。*肝纤维化为可复性病变，如果病因消肝纤维化为可复性病变，如果病因消除，纤维化尚可被逐渐吸收。除，纤维化尚可被逐渐吸收。*防治肝纤维化的发生和进展，肝硬化防治肝纤维化的发生和进展，肝硬化药物治疗的领域。药物治疗的领域。3.肝细胞再生：肝细胞再生：肝细胞坏死可刺激细胞增生，形肝细胞坏死可刺激细胞增生，形成增生结节，后者虽可代偿受损害而成增生结节，后者虽可代偿受损害而消失的肝细胞，但结节的生长又可压消失的肝细胞，但结节的生长又可压迫周围的血管，特别是壁薄
12、而无结缔迫周围的血管，特别是壁薄而无结缔组织支持的肝静脉分支，进而加重肝组织支持的肝静脉分支，进而加重肝内循环障碍。内循环障碍。（二）病理变化（二）病理变化 1.肉眼观：肉眼观：早中期，肝体积正常稍增大，质地正早中期，肝体积正常稍增大，质地正常或稍硬晚期，肝体积缩小，硬度增加，常或稍硬晚期，肝体积缩小，硬度增加，表面和切面均呈颗粒状或小结节状，结节表面和切面均呈颗粒状或小结节状，结节大小较一致，直径多在大小较一致，直径多在0.10.5cm之间。之间。结节呈黄褐色或黄绿色，结节周围为结节呈黄褐色或黄绿色，结节周围为灰白色的纤维间隔，纤维间隔较窄，宽窄灰白色的纤维间隔，纤维间隔较窄，宽窄比较一致。
13、比较一致。2.镜下镜下 正常肝小叶结构几乎完全破坏，肝正常肝小叶结构几乎完全破坏，肝内有广泛的结缔组织增生，将正常肝小内有广泛的结缔组织增生，将正常肝小叶分隔成大小不等，圆形或椭圆形的有叶分隔成大小不等，圆形或椭圆形的有纤维组织包绕的肝细胞团，形如小岛纤维组织包绕的肝细胞团，形如小岛,有有些小岛并非原来的肝小叶，其中常见新些小岛并非原来的肝小叶，其中常见新生的肝细胞，称之为假小叶。生的肝细胞，称之为假小叶。（1）肝细胞排列紊乱，不呈放射状。）肝细胞排列紊乱，不呈放射状。（2）中央部位的肝细胞常有萎缩、）中央部位的肝细胞常有萎缩、变性或坏死，周围的肝细胞体变性或坏死，周围的肝细胞体 积大，可双核
14、（提示再生）。积大，可双核（提示再生）。（3）假小叶中央静脉偏位、缺如或）假小叶中央静脉偏位、缺如或 有二个以上的中央静脉。有二个以上的中央静脉。（4）假小叶周围为增生的纤维组织）假小叶周围为增生的纤维组织 间隔包绕，其中有数量不等的间隔包绕，其中有数量不等的 淋巴细胞、浆细胞浸润及新生淋巴细胞、浆细胞浸润及新生 的小胆管。的小胆管。组组 织织 学学 特特 点点 （三）结局（三）结局*肝硬变时肝组织已被增生的纤维组织改肝硬变时肝组织已被增生的纤维组织改建，不易从形态结构上完全恢复正常。建，不易从形态结构上完全恢复正常。*由于肝有强大代偿能力，只要及时治疗，由于肝有强大代偿能力，只要及时治疗，常
15、被疾病处于相对稳定状态，可维持相当常被疾病处于相对稳定状态，可维持相当长时间长时间-此时肝细胞的变性、坏死基本此时肝细胞的变性、坏死基本消失，纤维母细胞的增生也可停止。消失，纤维母细胞的增生也可停止。肝功能衰竭肝功能衰竭 食道下段食道下段 （病毒性肝炎）（病毒性肝炎）静脉丛破裂静脉丛破裂 肝昏迷死亡肝昏迷死亡 上消化道上消化道 原发性肝癌原发性肝癌 大出血大出血 病变持续进行病变持续进行发展到晚期发展到晚期（四）病理与临床联系：（四）病理与临床联系：各类肝硬化的后期，由于肝各类肝硬化的后期，由于肝组织的严重损害和结构紊乱，可导组织的严重损害和结构紊乱，可导致致门静脉高压门静脉高压和和肝功能障碍
16、肝功能障碍。I.门静脉高压：门静脉高压：*正常门静脉压力约为正常门静脉压力约为710mmHg，压力压力2040mmHg，即为门静脉高压。即为门静脉高压。*肝硬化引起门静脉高压的主要原因是肝肝硬化引起门静脉高压的主要原因是肝静脉血流的受阻。静脉血流的受阻。门静脉高压晚期（代偿失调时）的临床表现门静脉高压晚期（代偿失调时）的临床表现 1.脾肿大脾肿大 临床：脾功能亢进临床：脾功能亢进血细胞破坏血细胞破坏红细红细胞、白细胞、血小板胞、白细胞、血小板 2.2.胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿 临床：影响分泌和吸收功能，引起食欲不临床：影响分泌和吸收功能，引起食欲不振和消化不良振和消化不良 3.3.腹水：腹水：临床：临床：腹腔内积聚大量淡黄色澄清，含微腹腔内积聚大量淡黄色澄清，含微量（量（1 12 2g/100mlg/100ml）蛋白质的液体。蛋白质的液体。腹水形成机理很复杂：腹水形成机理很复杂：（1）门静脉压力门静脉压力，肠壁、肠系膜等处血，肠壁、肠系膜等处血 液回流受阻。液回流受阻。（2）肝细胞受损，肝细胞合成白蛋白的功肝细胞受损，肝细胞合成白蛋白的功 能降低消化不良引起的低蛋白血症。能降低
