1、临床细菌学检验临床细菌学检验 应关注的问题应关注的问题 靖江市人民医院靖江市人民医院 周明先周明先 2022年12月18 据英国媒体 报道，俗称“超级病菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的一个变种今年袭击了英国一家医院，已造成8人感染，其中2人死亡 2004年受感染死亡的英国士兵坎贝，18岁，感染后48h死亡 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课。阿什顿 邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。抗生素时代，感染仍是抗生素时代，感染仍是 人类健康的主要人类健康的主要“杀手杀手 微生物检验特别关注微生物检验特别关注 保
2、证有足够数量的活的细菌 x正确的方法 x正确的采集部位 x在使用抗生素前或停药3天后采标本 x尽快送检 保证标本不被污染无菌操作方法 保证不污染环境生物平安 病人准备、标本采集及运送是微生物培养质量保证的重要环节之一。如果标本采集不当，即使有经验的实验室工作者及最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误；标本采取与处理的标准化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的根底；标本采取与处理不符合要求，那么微生物培养的结果毫无意义。微生物样本采集的根本原那么 1 1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本作病原学检查 2 2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本
3、3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作 4 4.采样后立即送检采样后立即送检 5 5.棉拭子标本宜用运送培养基棉拭子标本宜用运送培养基 6 6.混有正常菌群污染标本混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养不可置肉汤培养 7 7.标本容器须灭菌处理标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂但不得使用消毒剂。8 8.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的 临床标本的分类 带菌体液带菌体液 无菌体液无菌体液 痰 血液 咽拭子 脑脊液 关节腔积液 粪便 胸腹水 其他类别 其他类别 尿液 各类标本细菌培养的意义各类标本细菌培养的意义 无菌体液血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等培养 阳
4、性的临床意义大，疑心相应部位感染时应立即做细菌培养。各类标本细菌培养的意义各类标本细菌培养的意义 痰培养痰培养 引起咳嗽和咳痰的原因很多：病毒、支原体、引起咳嗽和咳痰的原因很多：病毒、支原体、衣原体、军团菌的感染；过敏、哮喘衣原体、军团菌的感染；过敏、哮喘 痰培养影响因素较多：痰培养影响因素较多：如白细胞吞噬、黏液包裹、定植菌污染 建议：建议：1、培养意义不大，可以在经验治疗无效时考虑做细菌培养；2、停用抗生素3天后做培养；3、细菌培养同时做痰涂片镜检和血培养 各类标本细菌培养的意义各类标本细菌培养的意义 粪便培养粪便培养 普通粪便培养仅筛选培养伤寒和痢疾，仅用于社区感染患者 各类标本细菌培养
5、的意义各类标本细菌培养的意义 生殖道标本，一般不做普通细菌培养生殖道标本，一般不做普通细菌培养 引起白带增多常见的原因：淋病、支原体引起白带增多常见的原因：淋病、支原体、衣原体感染、细菌性阴道炎、滴虫、真、衣原体感染、细菌性阴道炎、滴虫、真菌性阴道病菌性阴道病 可以根据临床病症选择检查方法可以根据临床病症选择检查方法 脓性白带：淋病奈瑟菌培养；脓性白带：淋病奈瑟菌培养；稀薄、淡黄色、泡沫样白带：滴虫镜检稀薄、淡黄色、泡沫样白带：滴虫镜检 外阴搔痒，豆腐渣样：镜检查真菌外阴搔痒，豆腐渣样：镜检查真菌 乳白色均质分泌物：乳白色均质分泌物：BV细菌性阴道炎细菌性阴道炎 细菌培养的意义细菌培养的意义
6、培养阳性感染 排除污染 排除定植 任何结果都必须结合临床病症及其它相关检查进行综合分析 细菌培养的意义细菌培养的意义 培养阴性排除感染 标本采集部位和方法 是否在使用抗生素时留取的标本？标本运送时间和方法是否正确 标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确 是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染 药敏试验及与临床沟通药敏试验及与临床沟通 临床抱怨：我们想用的药，试验中不包括；根据药敏试验进行治疗效果不好 临床希望：实验室对临床所有常用的药物都进行药敏试验 药敏试验的结果解释 体外药敏试验是将细菌置于固定的药物浓度中测得，而药物在体内是一个不断被去除、被代谢的过程 体外药敏试验只能预测体内治疗效果
7、，并不等同；一般来说，体外耐药治疗无效；但体外敏感治疗有效。可以受多种因素影响 影响抗生素治疗的因素影响抗生素治疗的因素 药物剂型及生物利用度纯品、商品 给药剂量和用药方式：时间依赖性、浓度依赖性，抗生素后效应 感染部位与药代动力学因素 特殊人群因素 在治疗过程中很多细菌可以由原先的敏感变为耐药，随后临床出现可疑的耐药表现，需重复进行药敏试验。对一些耐药性容易改变的菌种应特别注意，如用三代头孢菌素治疗肠杆菌属、柠檬酸杆菌属和沙雷菌属所致感染；用喹诺酮类治疗葡萄球菌属所致感染以及用各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染的过程中都可能发生耐药。细菌诱导耐药与重复药敏试验 何时重复别离细菌做药敏试验？
8、何时重复别离细菌做药敏试验？CLSI M100-S17 3天内即可开展为耐药：天内即可开展为耐药：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢三代头孢 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌所有抗菌药物所有抗菌药物 葡萄球菌属葡萄球菌属喹诺酮类喹诺酮类 金葡金葡延长疗程可使万古霉素敏感株变为万古霉素中延长疗程可使万古霉素敏感株变为万古霉素中介介 3-4天后，试验来自身体相似部位的重复别离菌天后，试验来自身体相似部位的重复别离菌 对临床抱怨的解释对临床抱怨的解释 对临床所有常用的药物都进行药敏试验没有必要，也没有可能 根据CLSI建议选择的试验药物，已包括或指示治疗此类细菌感染所需
9、抗生素的敏感性 标志性抗生素的应用标志性抗生素的应用 根据敏感，判读敏感根据敏感，判读敏感：所有菌素对四环素敏感，表示对多西环素、米诺环素敏感 根据耐药，判断耐药根据耐药，判断耐药：葡萄球菌属细菌对苯唑西林/头孢西丁耐药，表示对所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药 根据敏感和耐药推测敏感和耐药根据敏感和耐药推测敏感和耐药：所有菌属对磺胺异恶唑敏感和耐药，表示对所有磺胺类敏感和耐药 药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物 对临床所有常用的药物都进行药敏试验没有可能 药敏试验必须遵照一定的方法，按照一定的规那么判断，才能得到正确的结果，否那么将是对临床治疗的误导 有的药物在体外不稳
10、定，不能进行药敏试验，如甲氧西林，不能用于耐甲氧西林葡萄球菌的检测 有的细菌的药敏试验方法还在试验和研究中，暂时没有检测标准 医院获得性肺炎的病原治疗 细菌性脑膜炎的病原治疗 一、血培养操作标准一、血培养操作标准 临床常见的采血指征 体温38C或36C、寒战 心率90次/分，呼吸频率20次/分 WBC增多计数12109/L WBC减少计数4109/L 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷，休克 多器官衰竭 CRP/PCT升高 皮肤消毒程序，严格执行三步法:1、用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上 2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达3cm以
11、上，涂擦穿刺皮肤2遍，待枯燥。3、75%酒精脱碘：用75%酒精由内向外方向涂抹去碘酒液，待酒精挥发枯燥后采血。培养瓶消毒程序 x 翻开血培养瓶塑料盖用75%酒精消毒血培养瓶 橡皮塞并擦干外表剩余酒精 x消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液从橡皮塞处注入血培养瓶内 x用75%酒精重新消毒血培养瓶橡皮塞并盖好塑料盖 x立即送检。血培养标本的运送 采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超过数小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。采血量采血量 成人为成人为810 ml,儿童儿童15 ml 有人引述多篇文章指出有人引述多篇文章指出:对成人每增加对成人每增加1ml 1m
12、l 血量血量平均能提高阳性率平均能提高阳性率3.2%3.2%。采血份数和采血时机 采血培养应该在使用抗生素之前进行 间歇性寒战或发热应在寒战或体温顶峰到来之前0.5小时采集血液，不知发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。研究说明细菌常在寒战或发热前1h入血，此时采血培养最正确。24h内采2-3份血培养，至少做到“双侧双瓶。持续性菌血症：如急性心内膜炎、导管相关sepsis时需屡次取血监测，特别是金葡菌时。血培养采血量、份数与阳性率 研究说明，当每套血培养采血20ml时 一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集23套血培养 特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议
13、 (1)可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎,应在不同部位采集2 3 份血标本。(2)不明原因发热,如隐性脓肿,伤寒热和波浪热,先采集2 3 份血标本,24 36 h 后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2 份以上。特殊的全身性和局部感染患者 采血培养的建议(3)可疑菌血症或真菌菌血症,但血培养持续阴性,应改变血培养方法,以获得罕见的或苛养的微生物。(4)可疑细菌性心内膜炎,在1 2 h 内采集3 份血标本,如果24 h 后阴性,再采集3 份以上的血标本。采集部位 推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有
14、高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读提供解释。血液细菌培养合格的操作 1 从静脉取血 2 不宜从静脉导管或静脉留置口取血 3 假设从导管设施取血，须同时静脉取血，以求比照和解释，不要弃去初段血，不要用抗凝剂冲洗 4 不推荐静脉血直接入瓶，不要和测血气及血沉的取血同时进行或在先 5 不主张换针头入瓶 6 有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存 7 建议至少一次做两瓶培养，一瓶需氧一瓶厌氧 瓶数及血量瓶数及血量 结论1：绝对不能只用一瓶 寒战升温之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、
15、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2：2-5天内不必重复取血 结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。血培养假阳性的危害血培养假阳性的危害 1 1、增加患者抗生素用量增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境破坏其微生态环境 2 2、延长了住院天数延长了住院天数 3 3、延误病情诊断延误病情诊断 4 4、增加经济负担增加经济负担 二、泌尿标本采集的标准 尿液培养标本送检指征 1 有典型的尿路感染病症；2 肉眼脓尿或血尿；3 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；4 不明原因的发热，无其他局部病症；5
16、 留置导尿管的病人出现发热；6 膀胱排空功能受损；7 泌尿系统疾病手术前。您知道吗？正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。尿培养样本采集方法 标本采集应力争在未使用抗生素之前注意防止消毒剂污染标本 1 清洁外阴部，留取中段尿晨尿最正确约10 20ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。2 耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准方法。3 直接导尿：可减污染，准确反映膀胱感染情况。4 小儿收集包：对于无控制能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难防止会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。5 留置导尿管收集尿液：穿刺导尿管吸取尿液，不能从收集袋中采集尿液。长期留置导尿患者，应在更换新尿管时留取尿标本。泌尿标本采集的标准 1、采集后的标本应立即送检。标本采集后应立即送检，否那么可暂存于4冰箱。2、采集时间：多数药物从尿道排泄，所以不管用哪种方法都应在用药前采集。应采集早晨第一次的尿。3、标本管不应含防
