1、微量白蛋白尿及常见尿蛋白检测 北京大学核医学硕士 郝海涛 选择性蛋白尿是肾病的早期症兆 非选择性蛋白尿肾功能明显损伤的表现 尿中的蛋白 正常情况下，尿中的蛋白质种类很多，但含量极低，用常规定性或定量方法难以检出。肾小球滤过膜通透性增加和/或滤膜的静电屏障作用降低，使肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小管重吸收阈值，尿中的蛋白质浓度就会上升，即构成肾小球性蛋白尿 包括白蛋白Alb、转铁蛋白Tf、补体C3、1-酸性糖蛋白 1-AG、Ig G、Ig A、Ig M、2巨球蛋白 2-M等。尿中的蛋白 早期病变时小分子蛋白质Tf、Alb等先增高为选择性蛋白尿 出现大分子量蛋白质如Ig G等那么已成非选择性蛋
2、白尿，病变严重。尿中的蛋白尿中的蛋白 类型类型 机理机理 蛋白举例蛋白举例 肾小球 通透性上升 白蛋白/Ig G 肾小管 重吸收下降 2微球蛋白 溢出 血浆浓度升高 Ig轻链 分泌作用 炎症 Ig A 尿中的白蛋白 正常尿中白蛋白的含量应在20mg/L白蛋白排泄率UAE小于20 g/每分钟以下。1982年Viberti等发现I型糖尿病时尿中总蛋白UTP在参考范围内，而尿白蛋白UA排泄增加，从而提出微量白蛋白尿 Microalbuminuria的概念。尿中的白蛋白 微量白蛋白尿是肾病的早期症兆，是反映全身微循环的重要组成局部-肾小球毛细血管通透性的指标。其特征是尿白蛋白浓度为20-200mg/L
3、或白蛋白排泄率20-200 g/min，或30-300mg/24小时，或白蛋白/肌酐比率30-300mg/每克肌酐3.4-33.9mg/mmol，此时尿常规试纸条检测蛋白为阴性。尿常规试条检测蛋白为阳性时白蛋白浓度已大于200mg/L或白蛋白排泄率 200 g/min，称为大量白蛋白尿。尿中的白蛋白 排泄率 g/min 正常范围：5-20 g/min 20 mg/l,30 mg/24 h,200 g/min 200mg/L，300mg/24小时,33.9 mg/mmol 常规试条结果：阳性 临床肾病 尿中微量白蛋白的检测方法 尿试条检测白蛋白 受到灵敏度的限制，大于200mg/L才呈现阳性，而
4、此时肾脏病变已不可逆，所以对肾病的早期检测意义不大 尿中微量白蛋白的检测方法 用放射免疫法测试尿中微量白蛋白快速、灵敏、特异性好，值得广为应用，以利患者早期治疗 健康人群抽样测定：不限定取样时间，平均尿白蛋白浓度为5.1mg/L 检测尿微量白蛋白的目的 早期检测U-MA是防止肾脏病变的有效工具，特别对于下述情况尤为重要 糖尿病患者：可以预示糖尿病肾病的进展 高血压患者：可以预示高血压病的发病率及死亡率的升高 糖尿病糖尿病 糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，一旦临床确诊为糖尿病肾病，开展成肾衰是不可防止的 是糖尿病早期死亡的最重要原因。白蛋白200 g/min或300mg/24小时 不可逆病变 糖
5、尿病肾脏病变是由于 肾小球滤过增加 代谢改变导致高滤过率 基底膜改变 负电荷降低 肾小球内压力增高 糖尿病肾病 30%的1型糖尿病人病程15-20年会出现肾病 20%的2型糖尿病人在明确诊断时已有肾病 2型糖尿病人病程5年后肾脏并发症显著增高 高血压高血压 x 高血压患者的尿白蛋白排泄率明显高于正常人，而且与收缩压及舒张压均正相关 原因 肾小球内压力上升 包括白蛋白的滤过分数之间的功能关系失调 肾小球形态结构上的改变继发于压力升高 高血压与微量白蛋白尿 U-MA和胆固醇，吸烟一样是心血管疾病进展的重要危险因子 U-MA与血压相关 U-MA对有高血压的心血管患者是很灵敏的预报指标 高血压伴有U-
6、MA者应予以降压治疗，目标：130/85mmHg 治疗效应 无论糖尿病人和原发性高血压病人，抗高血压治疗后U-MA下降 非糖尿病患者 微量白蛋白尿提示对胰岛素抵抗增高，也就是得2型糖尿病的危险增加 提示血压高，心血管疾病发作危险增加 检测血管疾患的简便方法 尿微量白蛋白降低或转阴的措施 高血压的有效治疗 控制糖平衡 减少蛋白摄入 禁烟 微量白蛋白尿的检测与诊断 屡次测定 首次阳性那么应在3-6个月内再测二次以上 如其中有二次阳性那么为早期糖尿病肾病 病人测试尿微量白蛋白的时间 1型糖尿病 5年或12岁后 每年测1-3次 2型糖尿病 诊断明确时 以后每年测1-3次 U-MA阳性者 每3个月随访
7、儿科应用 并发症的早期指标 早期治疗 尿液标本 随机尿标本虽常用但不推荐 尿液应在膀胱内超过3小时 首次晨尿或第二次尿 12小时或10小时夜尿 最好24小时尿但较难操作 UMA/U-Cr 晨尿 U-MA/U-Cr 3mg/mmol为微量白蛋白尿 两者误差叠加使总误差加大 增加检测本钱及检测时间 常用尿蛋白测定：一、一、2微球蛋白微球蛋白2MG 2m由淋巴细胞合成，经过肾小球滤过，大由淋巴细胞合成，经过肾小球滤过，大局部被肾小管重吸收局部被肾小管重吸收 当血中当血中2m的含量升高时，说明肾小球滤过机的含量升高时，说明肾小球滤过机能下降或有些部位产生能下降或有些部位产生2MG过多对诊断肾过多对诊断
8、肾功能不全，早期发现肾小球滤过机能降是有价功能不全，早期发现肾小球滤过机能降是有价值的值的 而尿中而尿中2m的含量升高时说明肾小管再吸收功的含量升高时说明肾小管再吸收功能降低能降低 二、糖蛋白二、糖蛋白THPTHP 糖蛋白是一种肾脏的特异蛋白，糖蛋白是一种肾脏的特异蛋白，THPTHP由享利氏袢由享利氏袢升支远曲小管上皮细胞内高尔基体产生，正常升支远曲小管上皮细胞内高尔基体产生，正常时有少量排于尿中并在血液中具有一定浓度。时有少量排于尿中并在血液中具有一定浓度。THPTHP自然存在的形式是分子量超过自然存在的形式是分子量超过7 7万的聚合体，万的聚合体，当环境中的电解质浓度在生理范围内变化时，当
9、环境中的电解质浓度在生理范围内变化时，将导致凝集成胶，而尿素的增加有利于凝集作将导致凝集成胶，而尿素的增加有利于凝集作用，正常情况下维持着动态平衡。在生理情况用，正常情况下维持着动态平衡。在生理情况下，肾小管腔外表下，肾小管腔外表THPTHP凝集成胶的趋势较小。凝集成胶的趋势较小。THPTHP是管型的主要成分，其聚合物是肾结石基质是管型的主要成分，其聚合物是肾结石基质的重要前身，成为结石的核心的重要前身，成为结石的核心 在肾小球肾炎、反流性肾病、多囊肾、肾功能减在肾小球肾炎、反流性肾病、多囊肾、肾功能减退、肾功能衰竭时，血、尿中退、肾功能衰竭时，血、尿中THPTHP含量减少，含量减少，可能是由
10、于肾功能恶化时远曲小管细胞数量减可能是由于肾功能恶化时远曲小管细胞数量减少所致。少所致。在蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、在蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、尿中、THPTHP含量均增加，可能是由于各种因素含量均增加，可能是由于各种因素破坏了原来凝集和去凝集的平衡。破坏了原来凝集和去凝集的平衡。三、免疫球蛋白三、免疫球蛋白IgGIgG 测定测定IgGIgG在诊断肾功能和神经统疾病方面具有一在诊断肾功能和神经统疾病方面具有一定的临床意义。定的临床意义。当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中肾小球进一步受
11、损是，尿中IgGIgG增高。增高。由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。和非选择性蛋白尿。四、1-微球蛋白 1-微球蛋白又称蛋白HC，是相对分子量较小的糖蛋白。产自肝脏，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小管重吸收降解，且其测定较少受尿液变动的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。1MG作为低分子量的蛋白质的一种与2MG一样，在肾小管损伤时的低分子量蛋白尿及混合性蛋白尿时，尿中1-MG排出量均有明显增加，因而尿液1-MG排泄量测定对肾功能损伤均有早期诊断意义。尿液1-MG浓度测定有助于上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋白尿
12、的鉴别。在上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时，尿液1-MG均有明显增加；反之,下尿路感染、肾后性血尿及蛋白尿时，尿中1-MG无明显增加。1-MG的产生量恒定，尿中1-MG的排出量较少受肾外因素影响，被认为是较特异的肾功能损伤诊断试验。当肾功能发生障碍时，肾小球通透发生改变或肾小管重吸收的功能受到损伤，而引起蛋白尿。当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中TgG增高。由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。肾小管受损伤时，2MG在尿中的含量增加。同时检测尿中 2MG分子量为11850、ALb分子量为70000和IgG分子量为160000三种不同大小的蛋白
13、的含量，可确定肾脏受损部位及肾小球损伤程度。同时测定IgG、2MG、ALb可为肾功能检测提供可行的依据，为老年人、高血压患者和糖尿病患者肾功能的改变以及某些药物，重金属等对肾脏损害的检测提供了便利的条件。尿五项测定的内容尿五项测定的内容 临床意义临床意义 损伤部位损伤部位 2微球蛋白（微球蛋白（2-M）尿中2m的含量升高时表明肾小管再吸收功能降低 肾小管 1-微球蛋白微球蛋白 尿中1-MG的含量升高时表明肾小管再吸收功能降低，血中浓度恒定，能鉴别上尿路感染和下尿路感染，肾性和肾后性血尿 肾小管 尿白蛋白尿白蛋白 早肾小球期病变时小分子蛋白质（Tf、Alb等）先增高，为选择性白蛋白尿 肾小球 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG）当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中IgG增高 肾小球 糖蛋白（糖蛋白（THP）肾功能减退，THP含量减少 蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、THP含量均增加 享利氏袢升支远曲小管上皮细胞 尿微量白蛋白检测能及早发现肾功能早期病变。各种尿蛋白联合检测能更精确判断肾功能损伤部位,和肾功能损伤程度。
