1、 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 外科护理学教研室 赵艳梅 ：13997837579 课时目标课时目标 了解：胆道系统的解剖生理了解：胆道系统的解剖生理 熟悉：胆道疾病的特殊检查与护理熟悉：胆道疾病的特殊检查与护理 胆石病及胆系感染的病因胆石病及胆系感染的病因、治疗原那治疗原那么么 掌握掌握：胆石病及胆系感染病人的临床表现：胆石病及胆系感染病人的临床表现、护护 理措施理措施、健康教育健康教育 重点掌握：重点掌握：T形管引流的护理形管引流的护理 解剖解剖 ANATOMY Intrahepatic Biliary Tract 毛细毛细 胆管胆管 小叶小叶间胆间胆管管 肝段肝段 胆管胆管 肝叶
2、肝叶 胆管胆管 左右左右 肝管肝管 三级三级 二级二级 一级一级 胆囊管胆囊管、肝总肝总管管、肝 下 缘肝 下 缘形 成 三 角 区形 成 三 角 区域内有：域内有：胆囊胆囊动脉动脉、肝右动肝右动脉脉、副右肝管副右肝管穿过穿过，极易发极易发生误伤生误伤 胆囊三角胆囊三角 CalotCalot三角三角 Calot三角 底 体 颈 Hartmann袋袋 四局部：底、体、四局部：底、体、颈、胆囊管颈、胆囊管 大小：长大小：长8 8-12cm12cm，宽宽3 3-5cm5cm 容积：容积：404060ml60ml 血供：胆囊动脉血供：胆囊动脉 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 分泌胆汁分泌胆汁 储
3、存胆汁储存胆汁 浓缩胆汁浓缩胆汁 输送胆汁输送胆汁 胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理 一、影像学一、影像学 1、B超、超声内镜超、超声内镜 2、放射学检查、放射学检查 二、其它检查二、其它检查 1、胆道镜检查、胆道镜检查 2、腹腔镜检查、腹腔镜检查 胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理 一、超声检查一、超声检查 1、B型超声波检查：对胆囊结石的准确型超声波检查：对胆囊结石的准确率为率为95%，胆管结石，胆管结石80%。是普查。是普查和诊断胆道疾病的首选方法。和诊断胆道疾病的首选方法。禁食禁食12h,禁水禁水4h，前一天晚餐宜清淡饮，前一天晚餐宜清淡饮食食 2、超声内镜、超声
4、内镜EUS 胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理 二、放射学检查二、放射学检查 1、内镜逆行性胰胆管造影、内镜逆行性胰胆管造影ERCP 适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病变。变。可经内镜治疗：胆总管下段取石、可经内镜治疗：胆总管下段取石、Oddi括约括约肌切开术肌切开术EST、鼻胆管引流、鼻胆管引流ENAD ERCP 壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿 针状刀拉式刀切开取石针状刀拉式刀切开取石 EST 胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理 ERCP：属上行性检
5、查，易将肠液、属上行性检查，易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发细菌带入到胆管或胰管而诱发 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎 胆道疾病特殊检查和护理胆道疾病特殊检查和护理 二、放射学检查 2、经皮肝穿刺胆道造影术PTC：适于原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆道剩余结石、狭窄；B超提示有肝内胆管扩张；胆管癌减黄治疗。根据情况，必要时可置管引流PTCD 胆道特殊检查胆道特殊检查 二、放射学二、放射学 3 3、胆管造影、胆管造影 4 4、MRCPMRCP检查检查 胆管造影胆管造影 术后胆管造影术后胆管造影 三三、胆道镜胆道镜 术中术中、术后胆道镜检查后术后胆道镜检查后，使用取石
6、篮取结石使用取石篮取结石 胆道特殊检查胆道特殊检查 胆石病及胆道感染胆石病及胆道感染 五十年代以前五十年代以前 胆色素胆管结石为主胆色素胆管结石为主 (50%)(50%)第一次全国调查第一次全国调查 (19831985)(19831985)胆囊结石与胆管结石之比：胆囊结石与胆管结石之比：1.5:1 1.5:1 第二次全国调查第二次全国调查19921992年年112112月月 胆囊结石与胆管结石之比：胆囊结石与胆管结石之比：7.35:17.35:1 概述概述 原因 饮食条件改善饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善卫生条件改善 蛔虫感染减少蛔虫感染减少 营养配伍调整
7、营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理从穷的不合理到富的不合理 分类分类 按结石的成份分类按结石的成份分类 1胆固醇结石：胆固醇结石：胆固醇为主，80%在胆囊内。2胆色素结石：胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，几乎均发生在胆管中。3混合性结石：混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内亦可见于胆管中，占6%。胆囊结石胆囊结石 胆管结石：肝内胆管结石：肝内 肝外肝外 按结石发生的部位按结石发生的部位 胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎 概述概述 结石性质：结石性质：胆固胆固醇为主醇为主 发病年龄、性别发病年龄、性别 (4F:Forty,Female,Fatty,Fertili
8、ty)胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制 胆固醇胆固醇 过饱和过饱和 促成核因子促成核因子 胆囊收缩胆囊收缩 障碍障碍 病理生理病理生理 结石嵌顿 胆囊收缩，胆绞痛，胆囊炎 排入胆总管嵌顿 梗阻性黄疸、胆管炎 胆源性胰腺炎 慢性胆囊炎 临床表现临床表现 临床表现依据结临床表现依据结石大小、部位是否石大小、部位是否梗阻或感染有关，梗阻或感染有关，有有30%胆结石病人胆结石病人可终生无病症可终生无病症 胆绞痛胆绞痛 临床表现临床表现 胃肠道病症胃肠道病症 右上腹腹膜刺激征阳性右上腹腹膜刺激征阳性 Murphy阳性阳性 急性胆囊炎急性胆囊炎 临床表现临床表现 Mirrizi 综合征综合征 反复胆囊
9、炎、胆管炎表现反复胆囊炎、胆管炎表现 其他：白胆汁、继发性胆管其他：白胆汁、继发性胆管 结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。慢性胆囊炎慢性胆囊炎 1病症：典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感 诊断诊断 病史体征病史体征 影像学：首选影像学：首选B超超 强回声光团强回声光团+声影声影+移动性移动性.CT、MRI、口服胆囊造影、口服胆囊造影 治疗治疗 首先手术治疗，首先手术治疗，急性炎症者应先控制感急性炎症者应先控制感染染 手术指征：有病症、有并发症手术指征：有病症、有并发症 无病症者，可
10、观察，其手术指征为：无病症者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、病程超过胆囊无功能、结石较大、病程超过5年，年，50岁以上的女性，老年人心肺功能不岁以上的女性，老年人心肺功能不良、合并糖尿病良、合并糖尿病 治疗 手术治疗方式：1、开腹胆囊切除术 2、腹腔镜胆囊切除术 LC 3、腹腔镜保胆取结石术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆管结石胆管结石 胆色素结石形成机制胆色素结石形成机制 胆道感染及梗阻 钙离子作用 虫卵和成虫的尸体作为结石的核心 病理生理病理生理 肝外胆管结石肝外胆管结石 胆管梗阻胆管梗阻胆管扩张胆管扩张管壁充血、水肿管壁充血、水肿 继发感染继发感染胆汁淤滞胆汁淤滞肝细
11、胞损害肝细胞损害 肺内胆沙性血栓肺内胆沙性血栓 感染性休克感染性休克 胆管壁糜烂坏死胆管壁糜烂坏死胆管与肝动脉、门静脉瘘胆管与肝动脉、门静脉瘘出出血血 胆石嵌顿于壶腹部胆石嵌顿于壶腹部胰液排除受阻胰液排除受阻胰腺炎胰腺炎 AOSC 病理生理病理生理 肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌或肝胆管癌 临床表现临床表现 肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道病症，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床病症。当结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎病症 Charcot三联症 腹痛 寒战、高热表现为弛张热 黄疸多为间歇性和波动性 临床表现临床表现 单纯肝内胆管结石的临
12、床表现不像肝外单纯肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；和胸背部不适和胀痛；在急性发作期那么有胀痛和发热在急性发作期那么有胀痛和发热。如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸 如并发胆管化脓性感染如并发胆管化脓性感染，那么出现高热那么出现高热、寒战寒战、消瘦消瘦、体弱等体弱等。诊断诊断 根据患者临床表现，有典型的根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征三联征 实验室检查：合并感染时，白细胞、中实验室检查：合并感染时，白细胞、中性粒细胞性粒细胞；肝功能异常，胆红素；肝功能异常，胆红素
13、B超、超、PTC、ERCP、MRCP 治治 疗疗 外科手术治疗为主外科手术治疗为主，原那么是：原那么是：尽可能在手术中取尽结石尽可能在手术中取尽结石 去除感染的病灶去除感染的病灶 保证手术后胆管引流通畅保证手术后胆管引流通畅 手术治疗手术治疗 一 胆总管高位胆管切开取石、T型管引流术。放置放置T管的目的：管的目的：支撑胆道支撑胆道 引流胆汁和减压引流胆汁和减压 引流剩余结石引流剩余结石 术后经术后经T管溶石或造影，经窦管溶石或造影，经窦道取石道取石 T 型管型管 治疗治疗 手术治疗：手术治疗：二二胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术 治疗 三Oddi括约肌成形 四肝叶切除术 五
14、经内镜Oddi括约肌切开取石术 六腹腔镜在胆总管手术中的应用 急性梗阻性急性梗阻性 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 AOSCAOSC 概念概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻根底上并发急性化脓性细菌感染，阻根底上并发急性化脓性细菌感染，它是胆道感染疾病中的严重类型，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎亦称急性重症胆管炎AOSCAOSC 病病 因因 胆管结石胆管结石 最常见的梗阻因素最常见的梗阻因素 肿瘤肿瘤 炎性狭窄炎性狭窄 蛔虫蛔虫 病理生理病理生理 胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆道压力增高，肝细胞大量坏死，胆小道压力增
15、高，肝细胞大量坏死，胆小管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘 细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝静脉到达全身，引起全身的化脓性感静脉到达全身，引起全身的化脓性感染和多器官功能损害染和多器官功能损害 临床表现临床表现 起病急骤，病情进展迅速，假设不紧急救治起病急骤，病情进展迅速，假设不紧急救治可导致死亡可导致死亡 主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的根底上，又三联症的根底上，又 出现休克和神经精神病症，具备这五联症出现休克和神经精神病症，具备这五联症 ReynoldsReynolds五联症五联症即可诊断。即可诊断。诊断诊断
16、 典型的典型的Reynolds五联征五联征 血常规检查血常规检查：白细胞计数白细胞计数中性粒中性粒细胞明显细胞明显，肝肾功能异常，凝血酶，肝肾功能异常，凝血酶原时间延长，血气分析、尿常规异原时间延长，血气分析、尿常规异常。常。影像学检查：影像学检查：B超、超、PTC、ERCP检查。检查。治治 疗疗 治疗原那么：紧急手术解除胆道梗阻并治疗原那么：紧急手术解除胆道梗阻并 减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。手术力求简单有效，到达有效减压和减手术力求简单有效，到达有效减压和减 轻感染的目的。轻感染的目的。多采用胆总管切开减压多采用胆总管切开减压T T管引流术。管引流术。非手术治疗非手术治疗 非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。密观察下进行。禁食、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压 解痉、止痛解痉、止痛 抗休克抗休克 抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小的抗生素。小的抗生素。其他：吸氧、降温、营养支持其他：吸氧、降温、营养支持 引流：引流：PTCD、E
