1、第五章第五章 常用肾脏常用肾脏功能检测功能检测 目的和要求 掌握肾小球功能检查工程及其临床意义 熟悉肾小管功能试验及其临床意义 了解肾小管酸中毒诊断试验 熟悉肾功能试验的选择和应用原那么 肾的功能解剖肾的功能解剖 肾单位：肾单位：肾肾小小体体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾肾小小管管 近球小管近球小管 髓袢细段髓袢细段 远球小管远球小管 袢升细段袢升细段 袢升粗段袢升粗段 远曲小管远曲小管 袢降粗段袢降粗段 近曲小管近曲小管 袢降细段袢降细段 肾肾单单位位 肾小体肾小体 肾小管肾小管 肾小球肾小球 肾球囊肾球囊 近端小管近端小管 细段细段 远端小管远端小管 曲部曲部 直部直部 曲部曲部 直部直
2、部 髓襻髓襻 肾单位结构及功能肾单位结构及功能 滤过功能滤过功能 原尿原尿 重吸收重吸收：2/3 2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水钠重吸收：少量水钠 调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡 集合管集合管 远端肾单位远端肾单位 肾脏肾脏 的生理功能的生理功能 排泄功能排泄功能 尿液尿液 15002000ml 机体大局部代谢产机体大局部代谢产物物 调节功能调节功能 细胞外液量和血液渗细胞外液量和血液渗透压透压 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 肾素
3、、缓激肽、前列肾素、缓激肽、前列腺素、腺素、促红细胞生成素、促红细胞生成素、1.25羟羟D3 肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查 尿液检查尿液检查 早期筛选、早期随访 肾功能检查肾功能检查 肾小球滤过率 肾小管重吸收、酸化功能 肾组织活检病理检查肾组织活检病理检查 是肾小球疾病、肾小管间质病变的组织学诊断 对疗效、预后有预示意义 概念概念 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成滤液的量 正常约为125ml/min(120-160)影响因素：肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜的面积和通透性等 概念概念 滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值滤过分数：肾小球滤过率
4、与肾血浆流量的比值流经肾的血浆约有流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿由肾小球滤入囊腔生成原尿 肾血浆去除率：双肾于单位时间肾血浆去除率：双肾于单位时间min内，能将内，能将假设干毫升血浆中所含的某种物质全部去除以假设干毫升血浆中所含的某种物质全部去除以ml/min或或ml/24h表示表示 去除率去除率=某物质每分钟在尿中排出的总量某物质每分钟在尿中排出的总量 某物质在血浆中的浓度某物质在血浆中的浓度 去除率去除率C=尿中某物浓度尿中某物浓度U每分钟尿量每分钟尿量V 血浆中某物质的浓度血浆中某物质的浓度P 各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式 试剂试剂 肾小球滤出肾小球滤出
5、肾小管吸收肾小管吸收 肾小管排泌肾小管排泌 评价评价 菊粉菊粉 全部全部 不不 不不 GFR的理想试剂的理想试剂 肌酐肌酐 全部全部 不不 很少很少 基本代表基本代表GFR 葡萄糖葡萄糖 全部全部 全部全部 不不 肾小管最大吸收肾小管最大吸收率测定率测定 对氨马尿酸对氨马尿酸 碘锐特碘锐特 全部全部 大部分（肾小大部分（肾小管周围的毛细管周围的毛细血管）血管）肾血流量测定试肾血流量测定试剂剂 第一节 肾小球功能检测 1 2 3 4 血血清清肌肌酐酐测测定定 内内生生肌肌酐酐去去除除率率 5 血血尿尿素素氮氮测测定定 肾肾小小球球滤滤过过率率 血血微微球球蛋蛋白白 一、血清肌酐一、血清肌酐(Sc
6、r)(Scr)测定测定 1.1.原理：原理：肌酐肌酐(creatinine(creatinine，Cr)Cr)外源性和内生性外源性和内生性 ，产生，产生速度速度1mg/min1mg/min 从肾小球滤过并去除，不重吸收、排泌很少从肾小球滤过并去除，不重吸收、排泌很少 ScrScr取决于滤过功能取决于滤过功能 -血肌酐浓度可作为血肌酐浓度可作为GFRGFR受损的指标受损的指标 -肾小球滤过率降低到临界点肾小球滤过率降低到临界点(GFR(GFR正常正常1/31/3时时)CrCr上升上升 -血肌酐水平与患者的年龄、性别、代谢及肌肉血肌酐水平与患者的年龄、性别、代谢及肌肉状况有关状况有关 2.2.参考
7、值参考值 全血肌酐全血肌酐 88.4-176.8 mol/L 血浆肌酐血浆肌酐 男：男：53-106 mol/L 女：女：44-97 mol/L 血肌酐升高各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急性肾功能衰竭:器质性损害 慢性肾衰竭的分期 第期肾衰竭代偿期 Scr 178 mol/L 第期肾衰竭期 Scr 445 mol/L 3.Scr3.Scr临床意义临床意义 可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200mol/L 肾前性少尿 血肌酐常低于200mol/L BUN/Cr(单位为mg/dl的意义：器质性肾衰时BUN/Cr10:1 BUN与Cr同时升高 肾前性少尿时BUN/Cr常1
8、0:1 BUN上升较Cr快 3.Scr3.Scr临床意义临床意义 老年人、消瘦者根底Cr可能较低，一旦上升警惕肾功能衰竭，应进一步查内生肌酐去除率 血Cr明显上升时，肾小管肌酐排泌增加，可使内生肌酐去除率超过真正的GFR，应使用西咪替丁抑制肾小管肌酐的排泌 3.Scr3.Scr临床意义临床意义 二、二、内生肌酐去除率测定内生肌酐去除率测定 (endogenous creatinine clearance rate,Ccr)1 1.原理原理:肌酐分子量小肌酐分子量小，不与血浆蛋白结合不与血浆蛋白结合，可可以自由通过肾小球而不被肾小管重吸以自由通过肾小球而不被肾小管重吸收收，排泌量很少排泌量很少
9、严格控制饮食和肌肉活动量严格控制饮食和肌肉活动量-相对稳定相对稳定 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐肌酐生成受食物影生成受食物影响响 内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐肌酐生生成稳定成稳定 2 2.概念概念:内生肌酐去除率内生肌酐去除率(Ccr)(Ccr)：肾单位时间内：肾单位时间内，把假设干毫升血液中的内生性肌酐全把假设干毫升血液中的内生性肌酐全部去除出去部去除出去 CcrCcr根本代表肾小球滤过率根本代表肾小球滤过率 估计肾小球滤过功能估计肾小球滤过功能 标准24小时留尿计算法 低蛋白饮食3天，禁食肉类，防止剧烈运动，第4日晨排尿后，收集记录24小时尿参加甲苯并
10、抽血测血、尿肌酐 计算：Ccr=尿肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度 3.Ccr测定方法：测定方法：4小时留尿改进法 在严格控制条件下,留4小时尿尿肌酐 空腹一次性抽血血肌酐 计算：先计算每分钟尿量 Ccr=尿肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度 3.Ccr测定方法：测定方法：Cockcroft公式：140 年龄(岁)体重(kg)男性：Ccr=血肌酐浓度(mg/dL)72 140 年龄(岁)体重(kg 女性：Ccr=血肌酐浓度(mg/dL)85 老年人随年龄增长有自然下降趋势 长期限制剧烈运动，或服用西咪替丁Ccr下降 Ccr参考值：80-120ml/min Ccr测定方法测定方法：判断肾小球损害：
11、当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50 ml/min较早/较敏感反映GFR -肾脏有较强储藏能力，Cr、BUN可能正常 评估肾功能损害程度临床常用Ccr代替GFR，进行肾功能分期，通常根据Ccr可将肾功能分为期 4.Ccr临床意义临床意义 肾功能分期：第1期：肾衰竭代偿期 Ccr5180ml/min 第2期：肾衰竭代偿期 Ccr5020ml/min 第3期：肾衰竭代偿期 Ccr1910ml/min 第4期：肾衰竭代偿期 Ccr10ml/min 另一种肾功能分期：轻度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5170ml/min 中度肾损害：肾衰竭代偿期 Ccr5031ml/min 重度肾损害：C
12、cr30ml/min 4.Ccr临床意义临床意义 指导治疗：Ccr3040ml/min应开始限制蛋白质摄入 Ccr30ml/min氢氯噻嗪等利尿剂常无效，不宜应用 Ccr10ml/min结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂的反响极差 肾衰时根据Ccr调节药物剂量和给药间隔 肾移植术后评价Ccr逐渐升高提示移植成功 健康人评价随年龄增长，肾实质体积缩小，Ccr可有所下降 4.Ccr临床意义临床意义 三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定 blood urea nitrogen，BUN 1.原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌粗略观察肾小球的滤过
13、功能 当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加 敏感性较血肌酐差敏感性较血肌酐差 2.参考值：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmo1/L 增高：器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾、肾肿瘤所致的慢性肾功能衰竭 急性肾衰竭肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化；当GFR下降至50以下时，可见BUN升高-不作为早期指标 慢性肾衰竭时BUN增高与疾病严重程度一致 肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量缺乏、肾血流灌注缺乏SCr升高不明显，BUN/Cr常10:1-肾前性氮质血症 其他：急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高
14、蛋白饮食等蛋白质分解或摄入过多，SCr一般不升高 3.BUN临床意义临床意义 慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期 Ccr Scr BUN ml/min)(mol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期肾衰竭晚期 707 28.6 Ccr、Scr、BUN的比较的比较 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力-在一定程度上反映肾小球滤过功能 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr10:1-器质性肾衰竭 BUN/Scr10:1-肾前性少尿/肾外因素
15、蛋白质分解或摄入过多 四、四、肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定(GFR)【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTcDTPA)几乎完全经肾小球滤过而去除，其最大去除率即为肾小球滤过率(GFR)用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR 可显示左右分侧肾 GFR，敏感性高，可与菊粉去除率媲美【参考值】总GFR 10020ml/min 【临床意义】GFR影响因素：与年龄、性别、体重、妊娠有关，因此须注意这些因素 GFR降低 常见于：急、慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血压(晚期)、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺
16、乏 GFR升高 肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期 可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞 五、五、血血 2-微球蛋白测定微球蛋白测定 2-MG 1.原理 血2-MG：体内有核细胞膜上的一种小分子球蛋白广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳 正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，在肾小管内几乎全部被重吸收 2.参考值：正常人血2-MG 1-2mg/L 3.临床意义：-做为肾小球滤过功能减退的指标 肾小球滤过功能减退时升高 该指标敏感，Ccr低于80mmol/L时出现增高 恶性肿瘤和肝炎、类风湿疾病等升高 如血尿2-MG均增高，血2-MG5mg/L，可能肾小球和肾小管均受损 肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义 诊断意义诊断意义 功能诊断：主要功能诊断：主要 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害损害 定性诊断：肾性、肾前性定性诊断：肾性、肾前性 指导治疗指导治疗 估计肾功能估计肾功能,评估疾病严重程度评估疾病严重程度 确定治疗方案确定治疗方案 指导用药剂量、时间间隔指导用药剂量、时间间隔 评估预
