1、肠外营养和肠内营养的护理 主讲人：杨慧萍 肠外营养的适应症 1.不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反响过重。肠道反响过重。2.严重烧伤和严重感染。严重烧伤和严重感染。3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。局限性肠炎、长期腹泻等。4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、短肠综合征等短肠综合征等 肠外营养支持的禁忌症 1.胃肠功能正常、适应肠内营
2、养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。(一一)肠外营养制剂肠外营养制剂 1葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著以上，显著减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，过刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，过量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。
3、量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。2脂肪乳剂脂肪乳剂 是是PN的另一重要能源。的另一重要能源。10的脂肪乳为等渗，可经外的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输入。脂肪乳剂的最大用量为周静脉输入。脂肪乳剂的最大用量为2 g(kg d)。3复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。4电解质：肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，电解质：肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。5维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。维生素有
4、水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含支注射液含量为正常人体每天所需量。量为正常人体每天所需量。6微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，元素，1支为正常人体所需量。支为正常人体所需量。(二二)全营养混合液全营养混合液 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混
5、合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可防混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可防止因脂肪乳输注过快导致的副作用。止因脂肪乳输注过快导致的副作用。配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储藏，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；水溶性维生素储藏，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；短期禁食不会产生脂溶性维
6、生素或微量元素缺乏，因此只短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过需在禁食时间超过23周者才予以补充。溶液中加适量正周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素规胰岛素(胰岛素：葡萄糖胰岛素：葡萄糖=1 u：810 g)。(三三)肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径 1.经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养2周、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径 1适应证：肠
7、外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。2置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。PICC：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。并发症并发症 1机械性并发症 2 感染性并发症 3 代谢性并发症 1 机械性并发症 1.1 气胸 此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在
8、瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。1.2 空气栓塞 空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量
9、进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。1.3 血管等损伤 导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫病症。锁骨下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列病症与体征。1.4 导管性并发症 与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。2.感染性
10、并发症 2.1 感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，是PN时最常见、最严重的并发症，其包括导管的局部感染或全身导管相关血流感染。临床上局部感染常表现为局部皮肤红肿、化脓等病症。局部患者可有发烧或低体温。导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊。实验室检查见白细胞及中性粒细胞增高。2.2 穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置时间过长等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。3 代谢性并发症 3.1 糖代谢紊乱 PN时由于大量葡萄糖的输入
11、，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。3.2 氨基酸代谢紊乱 早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症。3.3 脂肪代谢紊乱 接受长时间PN支持患者，。预防必需脂肪酸EFA缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症。3.4电解质、维生素及微量元素缺乏症 PN时需补充一定时电解质，如补充缺乏，可发生电解质缺乏症。为此，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。4 脏器功能损害 4.1 肝损害是PN实施中常见的并发症，其
12、原因与长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关。长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。4.2 长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。应用时的护理：1胃肠外营养治疗是一种新开展的、较复杂的技术，一定要向病人做好解释工作，以取得配合。2在配制溶液和插管操作中必须严格无菌技术，防止感染源进入血液循环诱发败血症或菌血症。3重视插管部位的护理
13、，防止敷料脱落的污染。要随时检查插管部位有无红、肿、热、痛等炎症现象。4控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正1次滴数，次滴数，保持流速恒定。保持流速恒定。5每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握病情和调整营养成分提供可靠依据。病情和调整营养成分提供可靠依据。6加强方案护理，密切观察病情，随时发现问题加强方案护理，密切观察病情，随时发现问题及时处理。及时处理
14、。肠内营养的适应证肠内营养的适应证 1.胃肠功能正常，但营养物摄入缺乏或不能摄入者昏迷、烧伤、大手术后危重病人。2.胃肠道局部功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征大量小肠切除术后等。3.胃肠功能根本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。肠内营养禁忌症：1.3个月以内婴幼儿和肠梗阻 2.上消化道出血 3.严重吸收不良综合症 4.腹腔内感染 5.短肠综合症等肠道完全休息的患者。肠内营养的方法肠内营养的方法 1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。3.所用制剂有整蛋白类适用于
15、胃肠道功能正常者和以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。2.1 人工推注 即用50 ml注射器，按医嘱规定时间(如q2 hq6 h)每次推注100 ml400 ml不等。推注时间一般在20 min30 min。2.2 高压滴注 即在24 h内通过高位重力作用(一般输液高度在80 cm以上)滴注或使用输注泵匀速注入，开始以50 mlh输入，2 h后患者能耐受渐加速至100 ml125 ml。2.3 新改进法 即适合小肠节律运动的输注法。具体操作是：将营养液置于距腋中线30 cm40 cm的高度(患者取平卧位)，根据所置导管的粗细、长短和营养液的粘稠度来调整(不用调节夹)，而以
16、墨菲氏滴管内有节律性的快慢一暂停自动交替的输入为标准高度。第一次用5葡萄糖盐水500 ml试滴，即以肠内压的变化调节至最低高度。并发症及防治 (1)误吸 原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关 年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。必要时改用鼻空肠管输入营养液。2饲管堵塞饲管堵塞 原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。3胃肠道并发症胃肠道并发症 腹泻最常见腹泻最常见 腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高等。收不良、浓度太高等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速处理：初次应
