1、肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 临床药师临床药师 魁学梅魁学梅 主要内容主要内容 营养支持概述营养支持概述 肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 Part 1 营养支持概述营养支持概述 调研方法 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 临床营养支持与代谢研究在近临床营养支持与代谢研究在近3030年来有很大的年来有很大的开展开展，被誉为二十世纪最后被誉为二十世纪最后1 1/4 4世纪医学上的一大世纪医学上的一大进展进展。营养支持营养支持nutrition supportnutrition support是在不能正常进食
2、的是在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。患者体内的营养治疗方法。作用：提高免疫力、纠正异常代谢、缩短病程、促进康作用：提高免疫力、纠正异常代谢、缩短病程、促进康复。复。当今营养支持的功能当今营养支持的功能 补充性营养支持 即针对原有营养不良或並失量过大的患者 维护性营养支持 针对病情危重、消耗大，或不能迚食时间较长如5d的患者 治疗性营养支持 主要是指药理性营养素在疾病的治疗丨发挥的重要作用 营养支持营养支持的目的的目的 提供营养 使细胞获得所需的营养底物而迚行正常或近似正常的代谢，以维持 其根
3、本功能。才能保护或改善器官、组织的功能呾结构，才能改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以到达有利于病人康复的目的。营养底物营养底物 细胞代谢细胞代谢 细胞凋亡细胞凋亡多器官功能不全多器官功能不全 营养底物营养底物 导致代谢紊乱导致代谢紊乱 何时给予营养支持何时给予营养支持 从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应是越早越好。然而在从维护细胞代谢的角度来看，营养支持应是越早越好。然而在病人伤后尚未得到复苏，有效循环量尚未建立，水、电解质与酸碱病人伤后尚未得到复苏，有效循环量尚未建立，水、电解质与酸碱平衡尚未得到纠正之前，给予营养支持尤其是高能量、高氮的肠外平衡尚未得到纠正之前，给予营养支持尤其是高能
4、量、高氮的肠外营养将加重代谢紊乱。在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当营养将加重代谢紊乱。在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当的营养支持，以防止伤后早期因缺乏营养底物而加重因创伤导致的的营养支持，以防止伤后早期因缺乏营养底物而加重因创伤导致的细胞代谢障碍。细胞代谢障碍。一般在伤后一般在伤后24244848小时开始给予适当的营养支持。小时开始给予适当的营养支持。早期营养支持是试图减轻营养底物的缺乏，防止细胞早期营养支持是试图减轻营养底物的缺乏，防止细胞代谢紊乱与器官功能不全；代谢紊乱与器官功能不全；创伤后期营养支持能参与机体功能的调节，组织的修创伤后期营养支持能参与机体功能的调节，组织的修复
5、。复。营养支持的两种形式营养支持的两种形式 病人营养按营养物质的供给途径分为肠内营养(EN)呾肠外营养(PN)两大类 肠内营养分为经口营养呾经管营养 肠外营养分为丨心静脉营养适宜于需长期PN支持者呾周围静脉营养适宜于用量小、PN支持不超过2周者 营养状况评估工具营养状况评估工具 欧洲肠外肠内营养学会ESPEN推出了?NRS 2002?营养评估工具，即营养风险筛查Nutritional Risk Screening。核心指标来源：128丧关于营养支持与临床结局的随机对照试验RCT，对共计8944例接受营养支持的患者迚行评估的结果。营养风险筛查采用体重指数body mass index BMI为指
6、标体重/身高2。结论：NRS评分3分 营养支持有效能够改善临床结局 NRS评分3分 营养支持无效 重点：患者住院期间应每周筛查一次。营养风险筛查的评价内容营养风险筛查的评价内容 营养不良状况 疾病严重程度（营养需求增加程度）0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3丧月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分 轻度或无幵发症手术、慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者 2分 丨度 2丧月内体重丢失5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分 比较大的胸腹手术、多器官衰竭、多处骨折/烧伤丨风、严重肺炎、恶
7、性血液肿瘤 3分 重度 1丧月内体重丢失5%或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分 脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE10）年龄70岁加1分 总分：疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分 总分3分，需要营养支持（制定营养支持方案）营养风险筛查营养风险筛查 2002年以后发表的多丨心临床研究有212丧丨心参加说明，NRS 2002在预测营养不良风险呾营养治疗的有效性方面具有其他工具所不可比较的优势。对不能确切测定身高呾体重的小局部患者，如严重水肿等，无法得到可靠的BMI值，ESPEN也考虑应用白蛋白水平30g/l,无严重肝肾功能障碍来评估这局部患者是否具有营
8、养不良风险。存在营养风险 可提供营养支持 不存在营养风险 无需提供营养支持 两丧方面 外科外科/危重症患者营养不良影响的后果危重症患者营养不良影响的后果 瘦体组织的丧失瘦体组织的丧失 伤口愈合不好伤口愈合不好 吻合口裂开吻合口裂开 肌无力肌无力 通气问题、肺炎通气问题、肺炎 免疫功能障碍免疫功能障碍 器官功能受损器官功能受损 病发症和死亡率增加病发症和死亡率增加 危重症患者营养支持危重症患者营养支持 1、危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下的情况下才能迚行。A 2、危重病患者APACHE II急性生理学呾慢性健康评估10存在重度营养不
9、良风险，需要营养支持。A 3、早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。A；危重病患者在入ICU后2472小时开始。C 4、只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)丨华医学会肠外肠内营养分会 肠内肠外营养临床指南2022 危重症患者营养支持危重症患者营养支持 5、经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。A 6、存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物胃复安等改善胃肠道动力。C 7、危重病患者急性应激期营养支持原那么20kcal/kgd25 kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加25kcal/kgd30 kcal
10、/kgd。D 颅脑疾病患者营养支持颅脑疾病患者营养支持 脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐7d7d内开始肠内营养，推荐经鼻胃管内开始肠内营养，推荐经鼻胃管NGT)NGT)途径喂养。途径喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期肠外营养支持。外伤性脑损伤患者推荐早期肠外营养支持。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持，晚期患者推荐管饲喂养。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持，晚期患者推荐管饲喂养。任何原因引起的神经性吞咽困难，短期吞咽困难推荐任何原因引起的神经性吞咽困难，短期吞咽困难推荐NGTNGT喂养，长期超过喂养，长期超过1 1个月吞咽困难推荐经皮内镜胃造口个月吞咽困难推荐
11、经皮内镜胃造口PEG)PEG)喂养。喂养。任何原因引起的昏迷患者，短期任何原因引起的昏迷患者，短期1 1个月内昏迷推荐个月内昏迷推荐NGTNGT喂养，长期昏迷喂养，长期昏迷如持续性植物状态推荐如持续性植物状态推荐PEGPEG喂养。喂养。对于危重颅脑疾病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。对于危重颅脑疾病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。李宁,于健春.临床肠内营养支持治疗.早期应用早期应用ENEN的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保持肠粘膜屏障，防止肠衰竭而启动的多器官道功能，保持肠粘膜屏障，防止肠衰竭而启动的多器官
12、功能衰竭功能衰竭MOF)MOF)。早期早期PNPN的目的是为机体提供必需的营养底物，增加机体的目的是为机体提供必需的营养底物，增加机体的能量储藏，减少瘦体体重的丧失。的能量储藏，减少瘦体体重的丧失。营养支持现状营养支持现状 已开展营养风险评估的医院比较少。临床医生仅凭主观判断评判患者的营养状况。肠外营养过度使用。肠内营养仅有两成。临床营养支持起源于普外科；其他学科对营养代谢的认识还显得缺乏。同一丧单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差异。大医院容易积累治疗多类病人的经验。少数临床医生对营养液丨各组分适宜配比的认识模糊，值得重视比方：非蛋白热卡过高、氮量不够以及糖/
13、脂比不适宜等。Part 2 肠内营养支持治疗肠内营养支持治疗 膳食原那么和要求膳食原那么和要求 能量充足，平衡为佳；能量充足，平衡为佳；碳水化合物占总能量的碳水化合物占总能量的50%50%-60%60%；脂肪约占总能量的脂肪约占总能量的20%20%-30%30%；蛋白质占总能量的蛋白质占总能量的15%15%-20%20%；无机盐、维生素充足。无机盐、维生素充足。肠内营养的概念肠内营养的概念 肠内营养enteral nutrition，EN是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送入患者胃肠道，以提供机体营养的支持方法。肠内营养简便、平安、有效、经济。肠内营养的开展肠内营养的开展 早在300多年
14、前有人对不能进食的病人进行直肠滴注。滴注牛奶、肉汤、少量酒、麦粉液等。1790年John-Hunter用人工配制的营养液滴入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人，由于其疗效确切，使管喂受到重视。1901年Einhorn设计了几种新型的喂养管，使其可通过十二指肠，从而开始了十二指肠内营养疗法。1918年Andresen在行胃大部切除时，将鼻胃管通过胃肠吻合口置入远端空肠，术后，由此管道直接滴入营养液行肠内营养支持，提高了手术治愈率，减少了并发症。第二次世界大战期间，Panikow开始尝试术中穿刺和空肠造口，术后行肠内营养支持。1957年Greenstein等开始为宇航员研制化学成清楚确膳或称要素膳。19
15、59年Barron改变鼻饲方法，用电动输液泵连续输入。1980年以后Willmore等人研究发现肠外营养支持使肠粘膜屏障发生异常，易发生肠源性感染。于是肠内营养进一步引起广泛的关注，营养制剂不断增新。肠内营养应用的原那么肠内营养应用的原那么 只要肠道功能允许，就应首选肠内营养。只要肠道功能允许，就应首选肠内营养。决定肠内营养何时启动，选择何种途径，以及最决定肠内营养何时启动，选择何种途径，以及最初选用何种制剂，是肠内营养选择的关键。初选用何种制剂，是肠内营养选择的关键。肠内营养的适应症肠内营养的适应症 无法经口进食、经口摄食缺乏或禁忌无法经口进食、经口摄食缺乏或禁忌 无法经口进食：因口、咽、食
16、道炎症，肿瘤，手术，或烧伤无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。等致咀嚼吞咽困难。经口摄食缺乏或相对缺乏：疾病导致营养代谢量增加，如大经口摄食缺乏或相对缺乏：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。知觉丧失及吞咽反射丧失等。胃肠道疾病胃肠道疾病 肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。胃肠道外疾病胃肠道外疾病 肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 禁忌或慎用禁忌或慎用 小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹
