1、内科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识糖尿病知识点三：糖尿病一、糖尿病的分类IDDMNIDDM起病时间多40y（60-65y）起病方式起病急，少数缓慢缓慢且隐匿起病时体重多正常或消瘦多肥胖三多一少典型不典型或无症状酮症酸中毒容易不易（易高渗性昏迷）并发肾病35-40%（主要死因）5-10%（微血管病变）续表IDDMNIDDM自身抗体 ICA、IAA、GAD65 无并发心血管病较少70%主要死因（大血管病变）脑血管病少较多C-P释放低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素,胰岛素敏感生存不依赖胰岛素,胰岛素存在抵抗临床表现并发症和伴发病急性并发症酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷
2、感染慢性并发症大血管病变（冠心病）微血管病变（视网膜病变）周围神经病变糖尿病足酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷发病人群青少年,糖尿病病史50-70岁中老年人多;常无糖尿病病史诱因感染、胰岛素治疗中断病史感染、急性肠胃炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、大量进甜食等临表有呼吸深大、呼气中有烂苹果味；血压下降,意识模糊,昏睡致昏迷起病时多饮、多尿、逐渐出现精神症状最后昏迷实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性,血糖多16.7-33.3mmol/L，PH33.3mmol/l,尿糖+,尿酮体（特异性）高钠155mmol/l （血浆渗透压）治疗糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮
3、症性糖尿病昏迷输液首要措施!静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液小剂量胰岛素治疗0.1U/（kgh）+负荷量10-20U简便、有效、安全,当血糖13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖液+胰岛素纠酸中毒（糖尿病酮症）轻者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒,不必补碱.重症者如血pH7.1,血碳酸根5mmol可少量补等渗碳酸氢钠（过快易致脑水肿）,纠酸后,会出现低钾血症,需补钾糖尿病慢性并发症 大血管病变2型糖尿病最主要死原（心血管系统疾病）微血管病变糖尿病肾病患者常超过10年病史。早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）利于肾脏保护,减轻蛋白尿（查尿微量蛋白）糖尿
4、病性视网膜病变病程超过10年背景性视网膜病变期：微血管瘤、小出血点期：出现硬性渗出期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变 PDR期：新生血管形成、玻璃体积血期：纤维血管增殖、玻璃体机化期：牵拉性视网膜脱离、失明下列糖尿病患者眼底检查的结果提示为增殖性视网膜病变的是A.棉絮状软性渗出B.微血管瘤C.黄斑水肿D.微血管瘤，出血并有硬性渗出E.机化物增生正确答案E附：糖尿病肾病分期八版内科学数据I 期肾体积增大，GFR明显增高II 期GBM增厚，UAER正常，GFR轻度增高III 期出现微量蛋白尿，UAER（尿白蛋白排泄率）20200g/min（正常200；尿蛋白0.5/24h）V 期尿毒症女，64
5、 岁，2 型糖尿病 10 年，口服降糖药治疗，近两个月出现头昏、视物模糊。查体：BP:170/100mmHg， 双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖 9.6mmol/L，餐后血糖 14.2mmol/L，血肌酐 96mol/L，尿蛋白定量 0.7g/d，目前应诊断为糖尿病肾病：A.IV 期 B.V 期 C.II 期 D.III 期 E.I 期 正确答案A续表糖尿病性神经病变周围神经炎最常见; 手套感、袜子感，若累及自主神经可出现尿潴留糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变,下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变三、糖尿病的诊
6、断标准1.尿糖测定 尿糖阳性提示有糖尿病的可能，但阳性需除外肾性糖尿后方可确诊为糖代谢异常所致；不能因尿糖阴性而排除糖尿病。2.血糖测定 四、治疗一般原则管住嘴（少吃，戒烟，定期吃药），迈开腿 （运动） 糖化控制目标 多数人7% 2型糖尿病治疗路径图几种降糖药磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮代表甲笨璜丁脲二甲双胍阿卡波糖格列酮类作用机制促进胰岛素释放,需30%胰岛细胞促进外周组织利用葡萄糖,抑制糖异常及糖原分解抑制小肠粘膜葡萄糖苷酶延缓糖的吸收增强胰岛素的敏感度,减少胰岛素抵抗适用范围不肥胖者,各类喹酮,对肾功能不全又不宜用胰岛素者肥胖或超重的2型糖尿病病人 餐后高血糖在进食第一口饭时服药
7、 胰岛素抵抗明显者续表磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮禁忌症合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠等DKA,孕妇,哺乳,儿童,肝肾功能不全着慎用胃肠功能紊乱,孕妇,哺乳,儿童,肝肾功能不全着慎用心衰副作用低血糖胃肠道反应诱发乳酸中毒胃肠道反应水肿主要附：乳酸酸中毒临床特点 病情进展快，酸中毒表现明显。实验室特点 酸中毒和肾功能不全同时存在。治疗 大量补碱，透析。男性，65岁，2个月前诊断为2型糖尿病，近1个月活动后气短。查体：BMI 29.7，血压170100mmHg，两肺呼吸音清，心率88次分，双下肢水肿。经饮食控制后空腹血糖5.6mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.
8、7mmolL、9.2mmolL和8.8mmolL，目前控制血糖最适宜的选择是A.继续饮食控制 B.中效胰岛素C.格列苯脲 D.罗格列酮 E.阿卡波糖 正确答案A 胰岛素治疗适应证1型糖尿病和妊娠糖尿病2型糖尿病药物控制不佳或发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症合并重症感染、手术、创伤、急性心梗及脑血管意外等应激状态肝肾功能不全空腹血糖高原因夜间胰岛素作用不足打少了Somogyi效应中间出现低血糖，反跳黎明现象皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致男，45岁，体检发现空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖 13 mmol/L，血清甘油三酯3.5，低密度酯蛋白胆固醇 3.6，无明显不适，半年内体重下降 10KG，查体：BP160/110，BMI28，心肺查体无阳性发现首选的降血糖药物是A.二甲双胍 B.瑞格列奈C.罗格列酮 D.阿卡波糖 E.格列本脲正确答案A降血压首选的治疗药物是A.受体阻滞剂 B.血管紧张素转化酶抑制剂C.钙通道阻滞剂 D.利尿剂E.受体阻滞剂正确答案B 第7页
