1、社区获得性肺炎的诊断治疗社区获得性肺炎的诊断治疗进展进展 Community Community Acquired Acquired Pneumonia,CAP)Pneumonia,CAP)nordridesign 2023/1/6 2 什么是社区获得性肺炎什么是社区获得性肺炎 医院外获得的感染性肺实质的炎症。医院外获得的感染性肺实质的炎症。包括包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎平均潜伏期内发病的肺炎 2023/1/6 3 CAPCAP与与HAPHAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的 肺部炎症 HAP：住院48
2、小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 2023/1/6 4 CAPCAP临床诊断依据临床诊断依据 1.咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和或闻及湿罗音 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5.X线：片状、斑片状浸润性阴影，或间质改变 6.标准：以上1-4项中任何一款加第5项，并排除其他疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。2023/1/6 5 社区获得性肺炎的病原学社区获得性肺炎的病原学 2023/1/6 6 IDSA/ATSIDSA/ATS
3、指南指南CAPCAP常见病原体常见病原体 门诊患者门诊患者 住院患者住院患者 （非（非ICUICU）住院患者住院患者 （ICUICU）病病 原原 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒a a 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌属军团菌属 误吸误吸 呼吸道病毒呼吸道病毒a a 肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌 军团菌属军团菌属 需氧革兰氏阴需氧革兰氏阴性菌性菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 发生频率依次降低发生频率依次降低 2023/1/6 7
4、中华医学会指南中华医学会指南CAPCAP常见病原体常见病原体 青壮年、青壮年、无基础疾无基础疾病患者病患者 老年人或老年人或有基础疾有基础疾病患者病患者 需入院治疗、但不需入院治疗、但不必收住必收住ICU的患者的患者 需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A组：无铜绿组：无铜绿假单胞菌感染假单胞菌感染危险因素危险因素 B组：有铜绿假组：有铜绿假单胞菌感染危单胞菌感染危险因素险因素 病病 原原 肺炎链球肺炎链球菌、肺炎菌、肺炎支原体、支原体、流感嗜血流感嗜血杆菌、肺杆菌、肺炎衣原体炎衣原体 肺炎链球肺炎链球菌、流感菌、流感嗜血杆菌、嗜血杆菌、需氧革兰需氧革兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡金黄色葡
5、萄球菌、萄球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌等菌等 肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病衣原体、呼吸道病毒等毒等 肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支团菌、肺炎支原体、流感嗜原体、流感嗜血杆菌、金黄血杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 A组常见病原体组常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 2023/1/6 8 两指南中两指南中CAPCAP病原体主要相似特征病原体主要相似特征 肺炎链球菌在
6、国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有根底疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容无视 2023/1/6 9 欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在CAPCAP住院患住院患者中非典型病原菌的发病率是第者中非典型病原菌的发病率是第2 2、4 4、5 5位位 肺炎支原体肺炎支原体 病毒病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 肺炎
7、链球菌肺炎链球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等 伯氏考克斯体伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它 0 5 10 15 20 25 发病率发病率(%)10个欧洲国家个欧洲国家 26个前瞻性研究个前瞻性研究 5961例例CAP住院患者住院患者 30 2023/1/6 10 全国全国7 7个城市个城市1212家医院家医院 610610例例CAPCAP病原体构成病原体构成(北京北京)单细菌感染混合感染单非典感染未检出46.89%20.65%11.48%20.98%2023/1/6 11 社区获得性肺炎的社区获得性肺炎
8、的病原体趋势病原体趋势 1.非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位;2.多种病原体的混合感染不容无视;3.肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌。2023/1/6 12 CAP病原学诊断病原学诊断 2023/1/6 13 目前目前CAPCAP常用检测手段常用检测手段 检测手段 特点 培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气管镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛
9、刷或经胸针吸肺活检 血清学检测 用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型 PCR检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型 2023/1/6 14 病原学诊断方法的选择病原学诊断方法的选择 1.门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。2.住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。3.凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。2023/1/6
10、15 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 1.肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 2.所有CAP均有可能感染“非典型病原体。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。3.入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体特别是军团菌和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义 2023/1/6 16 社区获得性肺炎的分级社区获得性肺炎的分级 2023/1/6 17 ATSATS对对CAPCAP诊断的分层诊断的分层20222022 组别组别 判定因素判定因素 门诊患者，无心肺疾病，无修正
11、因子门诊患者，无心肺疾病，无修正因子 门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPDCOPD）和）和/或其它修正或其它修正因子因子PRSP(PRSP(耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌)和革兰阴性杆菌感染危险因素和革兰阴性杆菌感染危险因素 住院未入住院未入ICUICU，伴下列情况：，伴下列情况：a.a.有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院）b.b.无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子 ICUICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况 a.a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素
12、 b.b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素 2023/1/6 18 中国中国20222022年对年对CAPCAP诊断的分层诊断的分层 1.青壮年、无根底疾病 2.老年人或有根底疾病患者 3.需要住院者,不必收入ICU 4.需要入住ICU 5.A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素 6.B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素 2023/1/6 19 CAPCAP入院治疗标准及病情严重程入院治疗标准及病情严重程度的评价度的评价 住院治疗标准：满足以下标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；1.年龄65岁。2.存在以下根底疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病 糖尿病
13、慢性心功能不全 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征AIDS 2023/1/6 20 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 近1年内曾因CAP住院 精神状态异常 脾切除术后 器官移植术后 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂。CAPCAP入院治疗标准及病情严重程入院治疗标准及病情严重程度的评价度的评价 2023/1/6 21 3.存在以下异常体征之一:呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg1mmHg=0.133kPa；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。CAPCAP入院治疗标准及病情严重程入院治疗标准及病情严重程度的评价度
14、的评价 2023/1/6 22 4.实验室异常 WBC20 x109/L 或4x109L,或中性粒细胞计数lx109L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2Fi O2300，或PaCO2 50mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmolL；CAPCAP入院治疗标准及病情严重程入院治疗标准及病情严重程度的评价度的评价 2023/1/6 23 血红蛋白90g/L或红细胞压积RCT30%；血浆白蛋白25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血DIC的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间PT和局部凝血活酶时间APTT延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及l个肺叶以上、出现空洞、病
15、灶迅速扩散或出现胸腔积液。CAPCAP入院治疗标准及病情严重程入院治疗标准及病情严重程度的评价度的评价 2023/1/6 24 重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准 主要标准主要标准 有创机械通气 感染性休克，需使用血管升压类药 符合一条主要标准和三条次要标准就可诊断为重症肺炎符合一条主要标准和三条次要标准就可诊断为重症肺炎 2023/1/6 25 重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准 次要标准次要标准 意识障碍意识障碍/定向障碍。定向障碍。呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。PaO2:60mmHgPaO2:60mmHg，PaO2/FIO2300PaO2/FIO2300，需行
16、机械通气治疗，需行机械通气治疗 动脉收缩压动脉收缩压90mmHg50%50%。少尿少尿:尿量尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。析治疗。低体温低体温中心体温中心体温367mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)2023/1/6 28 CURBCURB-65 65 评分系统评分系统 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU 得分得分 死亡率死亡率%0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57 2023/1/6 29 PSI PSI 评分系统评分系统 年龄：男性(评分=实际年龄)女性(评分=实际年龄-10)护理单位居住：+10 根底疾病：肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管疾病 +10 2023/1/6 30 PSI PSI 评分系统评分系统 体格检查：神志
