1、 心血管病合理用药的常 见原那么及其误区分析 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 药物治疗药物治疗 PCI CABG CHD防治层次防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防 临床用药的常用原那么临床用药的常用原那么1 明确目标、推行全面达标性治明确目标、推行全面达标性治疗疗 1 1分清楚大、小目标分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标 2 2预后目标应与阶段目标相一致预后目标应与阶段目标相一致 3 3预后目标应高于阶段目标预后目标应高于阶段目标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、
2、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平 预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证医学医学 改善生活质量改善生活质量 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析 1 1 盲目给药盲目给药、主次不清主次不清 1 1不以指南选药不以指南选药，反据教科书反据教科书、根根底研究或个人经验用尚未公认的疗法底研究或个人经验用尚未公认的疗法 2 2缺乏目标与方向缺乏目标与方向，故缺乏临床治故缺乏临床治疗的准入机制疗的准入机制 建议：学术委员会建议：学术委员会IRBIRB和伦理委员和伦理委员会
3、会ECEC，不但给临床研究把关不但给临床研究把关，而而且还要指导临床标准医疗且还要指导临床标准医疗 药物治疗战略理念药物治疗战略理念 用药模式滞后：用药模式滞后：1 1套餐模式：套餐模式：1950195060s60s 2 2席餐模式席餐模式:1970:197080s80s 3 3自助餐模式自助餐模式:1990:19902000s2000s 临床用药的常用原那么临床用药的常用原那么2科学评估科学评估、危险分层危险分层、个性化用药个性化用药 1 1患者诊断的证据是否充足患者诊断的证据是否充足 2 2缺血或坏死性病变，对病人影响：缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性心功、心电、病情
4、及危险性 3 3各种危险因素及其控制情况各种危险因素及其控制情况 4 4诱因及生活方式。诱因及生活方式。冠心病诊断冠心病诊断 科学评估：形态科学评估：形态+功能功能 病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查 临床临床证据证据 冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态 循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能 发病发病危险因素危险因素 社会、心理社会、心理因素因素 治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析 2 2 依据缺乏依据缺乏、滥用药物滥用药物 1 1诊断不正确诊断不正确 2 2病情评估不准确病情评估不准确 3
5、 3选药缺乏循证医学指南的证据选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的沿用已不多用的 老药老药 4 4用药的针对性不强用药的针对性不强 标准医疗、防止误区标准医疗、防止误区(2):(2):问题太多：问题太多：1 1、ECG STECG ST下移、或下移、或T T倒置：倒置：心肌缺血心肌缺血=冠心病冠心病 2 2、室早、房颤：、室早、房颤：老人老人=冠心病，小儿冠心病，小儿=心肌炎心肌炎 3 3、胸闷、胸痛、胸闷、胸痛=心绞痛心绞痛=冠心病冠心病 4 4、不典型病症、不典型病症/无痛性缺血常被无视无痛性缺血常被无视 标准医疗、防止误区标准医疗、防止误区(2):问题太多：问题太多：5 5、“心肌
6、酶心肌酶只要升高：心梗？只要升高：心梗？不动态测：不动态测：CKCK-MB,TnT,TnIMB,TnT,TnI 6 6、猝死、猝死=心梗心梗 7 7、心衰、心脏扩大、心衰、心脏扩大=冠心病冠心病 8 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验验平板、运动核素平板、运动核素 忽左忽右、误漏惊人！忽左忽右、误漏惊人！临床用药的常用原那么临床用药的常用原那么3 合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应 同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的个药效应不同的个药效应drug drug
7、effecteffect 高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2022ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析 3 3
8、 片面用药片面用药、配伍不当配伍不当，效率低下效率低下 如如，高血压高血压、高血脂高血脂、高血糖：高血糖：1 1只使中间指标达标只使中间指标达标，如血脂如血脂、血血糖糖、血压；血压；2 2忘记最高目标为延长生命忘记最高目标为延长生命、改善改善生活质量；生活质量；3 3未有效保护靶器官未有效保护靶器官，并贯穿用药并贯穿用药的全过程的全过程。应该：应该：选药适宜选药适宜、使用及时使用及时、剂量适当剂量适当、一药多效一药多效 举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例：男，病例：男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最高血年，最高血压压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复
9、方降压片1片，片，Qd；硝苯地平硝苯地平心心痛定痛定10mg,Tid；阿替洛尔；阿替洛尔氨酰心安氨酰心安12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白，尿常规蛋白+，吸烟，吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪早服；氢氯噻嗪双氢克双氢克尿噻尿噻12.5 mg，Qd；
10、氨氯地平；氨氯地平络络活喜活喜5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右左右，随随访访1年平稳年平稳。同时低盐同时低盐、低糖和低脂饮食低糖和低脂饮食，减轻体减轻体重及加强运动等生活方式改善重及加强运动等生活方式改善，血糖血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白-，已戒已戒烟烟、限酒限酒。病例分析与点评：病例分析与点评：1 1该患者为极高危者，故该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙应用证据多、耐受好的替米沙坦坦-最长效的最长效的ARBARB和和CCBCCB、疗效、疗效2424小时、降低晨
11、峰，又可减轻小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约和减少蛋白尿，肾排比例约1%1%-2%2%，还可激活，还可激活PPARPPAR(30%),(30%),改改善血糖、脂代谢。善血糖、脂代谢。近年，沙坦近年，沙坦ARBARB类药物类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：2 2小剂量氢氯噻嗪协同替米小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用但，硝苯
12、地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如不常推荐，其效果不如ACEI/ARBACEI/ARB与利尿剂或与利尿剂或ACEI/ARBACEI/ARB与氨氯地平合用。与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和前者合用更激活交感神经和/或或RAASRAAS系统；而后者合用后优系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：病例分析与点评：3 3血压难控制，故三联用药。血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为的复方降压药多数为2 2药配伍；药配伍；而国内的老复方制剂多数而国内的老复方制剂多数4 4药以药以上，并且品种
13、老化，多系现在上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选因此，一般情况，我们可选最新的、最适宜的指南推荐用最新的、最适宜的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出药，并根据个性化特点配伍出新的复方。新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评：4 4国内外指南早反复强调，国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预压，因它对心血管高危者长期预后有害。后有害。阿替洛尔虽比抚慰剂降低血阿替洛尔虽比抚慰剂降低血压及心血管事件，但比其他压及心血管事件，但比其他BBBB和和 /或或ACEI/ARBA
14、CEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会20222022年指南，除非必须，建议不将阿年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药为何不优化用更好的、价廉的药物？物？病例分析与点评：病例分析与点评：5 5合用阿司匹林预防心脑血管合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或开展。病的发生或开展。这尤其对中国的高血压患者更这尤其对中国的高血压患者更重要，据重要，据2022 2022 中国血脂指南，高中国血脂指南，高血压血压+高血脂相当中危病人，即一高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于个高血压就相当
15、于3 3个危险因素。个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达故应该重视血压与血脂同时达标治疗。标治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：6 6值得强调，降压治疗达标值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也到达体重、生活方式等指标也到达了理想水平。了理想水平。换句话说，对心血管病的中换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标高危人群，应该提倡“五达标，即全面控制心血管病的多，即全面控制心血管病的多重危险因素。重危险因素。临床用药的常用原那么临床用药的常用原那么4选择适宜的药物剂量选择适宜的药物剂量 1 1病人的个体差异病人的个体差异 2
16、 2药物的个体化特点药物的个体化特点 3 3合用药物时，剂量需要调整合用药物时，剂量需要调整 4 4有时药物浓度还受食物影响有时药物浓度还受食物影响 5 5要防止耐药性要防止耐药性 6 6药物代谢时间动力学及其剂型差异药物代谢时间动力学及其剂型差异 血脂异常的危险分层评估：血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病冠心病冠心病和缺血性脑卒中和缺血性脑卒中的发病危险的发病危险总和。总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑缺血性脑卒中：卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化其他动脉粥样硬化四肢、四肢、腹主、颈动脉等腹主、颈动脉等，多种多种RF与与CHD等危者等危者 中危中危:3项项RF或高血压或高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异：包括血脂异常在内常在内 如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：调脂达标调脂达标LDL-C:计数：达标例数计数：达标例数%、计量：计量：LDL-C降幅降幅均值均值30-40%。2.粥样斑块稳定粥样斑块稳定、减缩或消融减缩或消融？3.CVD事件减少事件减少。冠造“粥斑冠造“粥斑消退消退 LDLLDL需下降多少
