1、?2022版版NCCN指南非小细胞肺癌指南非小细胞肺癌?更新要点共读更新要点共读 山东省肿瘤医院放疗科山东省肿瘤医院放疗科 黄黄 伟伟 20222022版非小细胞肺癌版非小细胞肺癌NCCNNCCN临床实践指南的修订内临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比方在手术、病理分型、容较为广泛，亮点也颇多，比方在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新，我们也看到非小细胞肺癌更新，我们也看到非小细胞肺癌(NSCLC)(NSCLC)的个体化的个体化治疗已更加趋于标准和完善。治疗已更加趋于标准和完善。更新1：肺癌预防和筛查：LDCT
2、 筛查减少高危人群死亡获肯定 具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验NLSTNLST说明，与说明，与胸部胸部X X 线筛查相比，采用低剂量螺旋线筛查相比，采用低剂量螺旋CTCTLDCTLDCT扫描筛查扫描筛查重度吸烟者可降低重度吸烟者可降低20%20%的肺癌死亡率，由于获益显著，该试的肺癌死亡率，由于获益显著，该试验被提前终止。验被提前终止。新版新版?指南指南?删除了删除了20222022版中“现阶段版中“现阶段NCCN NCCN 不推荐临床上常不推荐临床上常规应用规应用LDCT LDCT 进行肺癌筛查的内容，更新为“进行肺癌筛查的内容，更新为“LDCTLDCT肺
3、癌肺癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率吸烟量筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率吸烟量 30 30 包包/年年的的55 55 岁以上烟民，但也并未推荐对高危人群行岁以上烟民，但也并未推荐对高危人群行LDCTLDCT肺肺癌筛查。癌筛查。更新2：“原位腺癌取代“细支气管肺泡癌 20222022年初，国际肺癌研究学会美国胸科学会欧洲呼吸学年初，国际肺癌研究学会美国胸科学会欧洲呼吸学会会(IASLC/ATS/ERS)(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，新标准较大的变化之一就是取消了细
4、支气管肺泡癌这个概念，因为该词在因为该词在5 5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。研究造成很大混乱。20222022版版NCCNNCCN指南采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌指南采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌(AIS)(AIS)、微浸润腺癌微浸润腺癌(MIA)(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。“原位腺癌是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿原位腺癌是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(3
5、cm)(3cm)。更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变 IBIB、AA期：期：“放疗放疗+化疗改为化疗改为“放疗化疗放疗化疗 A A、BB期：术后阴性边缘者删除了期：术后阴性边缘者删除了“放疗放疗 更新4：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，世纪末期胸外科界革命性的一大突破，VATSVATS的出现是对开的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来胸手术的一个巨大挑战，近年来VATSVATS在胸外科治疗领域已在胸外科治疗领域已广为普及。美国：广为普及。美国
6、：1/31/3 VATSVATS治疗治疗I I期周围型期周围型NSCLCNSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明的疗效与传统开胸手术结果无明显差异，所以显差异，所以20222022版版NCCNNCCN指南推荐如患者无解剖学和手术指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原那么，在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选那么，在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期择的早期NSCLC NSCLC 患者，患者，VATSVATS是一个可接受的合理选择。是一个可接受的合理选择。更新5：早期NSCLC
7、 手术方式改变手术方式改变 早期早期NSCLC NSCLC 根治术淋巴结切除范围：根据根治术淋巴结切除范围：根据ACOSOG ACOSOG Z0030 Z0030 研究结果，早期研究结果，早期NSCLC NSCLC 患者行纵隔淋巴结清患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。者并未增加合并症的发生率。最近的研究数据显示，最近的研究数据显示，假设行纵隔淋巴结采样术，那么须进行标准的系统假设行纵隔淋巴结采样术，那么须进行标准的系统性采样，即每站均须切除至少性采样，即每站均须切除至少1 1 个淋巴结。个淋巴结。
8、早期早期NSCLC NSCLC 亚肺叶切除亚肺叶切除 ：决定行亚肺叶切除前应：决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。术并发症发生率。更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗 对于对于B(T3N0)/A期期T3-4N1患者，应根据肿患者，应根据肿瘤位置肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔选择多瘤位置肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔选择多种治疗手段手术、放化疗。种治疗手段手术、放化疗。对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤除和化
9、疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上沟瘤2年生存率为年生存率为50-70%，5年生存率约年生存率约40%。文献。文献180，182，311-313 胸壁、接近气道或纵隔受侵的胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选手患者首选手术，也可选择术前化疗或同步放化疗术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。手术。不可切除的不可切除的T4侵犯心脏等，侵犯心脏等，N0-1，推荐根治性同步放化疗后再序贯化疗。推荐根治性同步放化疗后再序贯化疗。更新更新7 7：晚期：晚期NSCLC NSCLC 治疗：非鳞癌患者推荐常治疗：非鳞癌患者推荐常规规EGFR EGFR 突变检测突变检测 由于由于EGFR 突变在肺
10、鳞癌中发生率突变在肺鳞癌中发生率 3.6%，因此新版，因此新版?指南指南?不支持对鳞癌患者行常规的不支持对鳞癌患者行常规的EGFR 突变检测，一线治疗仍突变检测，一线治疗仍选择以铂类为根底的两药联合方案贝伐珠单抗或西妥昔单选择以铂类为根底的两药联合方案贝伐珠单抗或西妥昔单抗。抗。对于非鳞癌患者，新版对于非鳞癌患者，新版?指南指南?那么推荐进行常规的那么推荐进行常规的EGFR 突突变检测，阳性者接受变检测，阳性者接受EGFR-TKI治疗。另外，基于治疗。另外，基于BR.21 研研究的结果，对体能状况究的结果，对体能状况PS评分为评分为3-4 的的EGFR 突变者，突变者，推荐一线给予厄洛替尼推荐
11、一线给予厄洛替尼(中国版可能会有吉非替尼中国版可能会有吉非替尼)治疗。治疗。对于非鳞癌患者，化疗期间发现对于非鳞癌患者，化疗期间发现EGFR 突变的，原化疗方案突变的，原化疗方案联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼联合厄洛替尼，或换为厄洛替尼2A变变2B 更新更新8 8：明确：明确FISHFISH为为ALKALK基因检测金标准基因检测金标准 在美国人群中，在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为融合基因的发生率为2-7%，而，而在中国约为在中国约为16%。2022版版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患期患者进行者进行ALK检测，并作为检测，并作为2A
12、类推荐。而对于鳞癌患者那么类推荐。而对于鳞癌患者那么不常规推荐不常规推荐EGFR突变检测和突变检测和ALK检测。检测。NCCN推荐采用荧光原位杂交推荐采用荧光原位杂交(FISH)方法检测方法检测NSCLC中中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反响融合基因。尽管聚合酶链反响(PCR)和免疫组和免疫组化法化法(IHC)还在评估当中，但还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准，一个很大的优点是目前已有商业化前被认为是“金标准，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断探针，可用于诊断ALK重排。重排。更新更新9 9：克唑替尼参加一线治疗行列：克唑
13、替尼参加一线治疗行列 Crizotinib 是针对是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是的靶向治疗新药，其是ALK 和生长因子受体蛋白和生长因子受体蛋白MET 的的TKI。(双重阻断剂双重阻断剂)Crizotinib对对EML4-ALK 突变型晚期突变型晚期NSCLC 患者的疾病控患者的疾病控制率可达制率可达90%；在在NSCLC患者中，患者中，ALK重排的阳性率大约为重排的阳性率大约为30-50%，在腺，在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK融合的几率高，融合的几率高，且与且与ALK阴性的阴性的NSCLC患者相比，患者相比，ALK阳性患者年龄较
14、轻，阳性患者年龄较轻，但预后较差；但预后较差；2022版版NCCN指南指出，指南指出，EGFR突变和突变和ALK重排往往是互相重排往往是互相排斥的。排斥的。2022年年8月美国月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或批准克唑替尼用于局部晚期或转移性转移性ALK阳性阳性NSCLC的一线治疗的一线治疗 克唑替尼是否可用于二线治疗？目前一项正在进行的随机目前一项正在进行的随机期临床研究期临床研究(PROFILE1007)(PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果的发表。行了比较，我们也期待结果的发表。更新更新10：维持治疗又添力军：维
15、持治疗又添力军 吉西他滨吉西他滨 2022年M.Perol等在?Journal of Clinical Oncology?杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果；Brodowicz于2022年在?Lung Cancer?上发表的期随机临床研究；12版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。更新更新11：维持治疗的推荐级别也做了提升：维持治疗的推荐级别也做了提升 对于鳞癌患者，多西他赛从对于鳞癌患者，多西他赛从3类推荐改为类推荐改为2B类。类。对于腺癌、大细胞癌、对于腺癌、大细胞癌、NSCLC患者，继续维持治疗患者，继续维
16、持治疗中将培美曲塞从中将培美曲塞从2B类推荐改为类推荐改为2A类推荐；换药维类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为类推荐改为2A类，且删除类，且删除了多西他赛了多西他赛(3类类)。更新更新1 12 2：局部晚期：局部晚期EGFREGFR未突变未突变(未知未知)者者 一线治疗的改变一线治疗的改变 非鳞癌：PS2者删除了“西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂2B 鳞癌：PS2从PS0-2中单独划出，并增加“化疗 更新更新13：二线治疗的变化：二线治疗的变化 目前肺癌二线治疗的缓解率缺乏目前肺癌二线治疗的缓解率缺乏10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 02的患的患者，者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案贝伐珠单抗。洛替尼或含铂类的两药方案贝伐珠单抗。因克唑替尼已被写入因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的指南，所以在含铂类的两药方案贝伐珠单抗后将“假设厄洛替尼已作为两药方案贝伐珠单抗后将“假设厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型改为“假设厄洛替尼或克一线方案并为腺
