1、胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定的手术护理查房 贺贺 加加 胸腰椎骨折是脊柱创伤中的一种常见损胸腰椎骨折是脊柱创伤中的一种常见损伤，且常合并脊髓损伤及并发症，骨折若不伤，且常合并脊髓损伤及并发症，骨折若不尽早复位和固定，如压迫神经，可引起骨折尽早复位和固定，如压迫神经，可引起骨折平面以下运动感觉障碍，甚至截瘫。给患者平面以下运动感觉障碍，甚至截瘫。给患者和家庭带来极大的痛苦。和家庭带来极大的痛苦。概论概论 1 1 熟悉胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定术的熟悉胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定术的手术适应症，手术体位，术中配合，围手术手术适应症，手术体位，术中配合，围手术期注意事项。期注意事项。2 2 通过这
2、次查房，使手术室护士能进一步熟通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定术悉和掌握胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定术配合的关键。配合的关键。目的目的 临床病史资料临床病史资料 患者，李玉，女性，48岁，因外伤后腰背部疼痛伴活动受限3小时于2014-05-24入院。患者自诉于3小时前不慎发生车祸，伤及腰背部。当即感到疼痛难忍，不能站立及行走，急由他人送入我院就医。急诊拍摄腰椎X光片示：1.腰1椎体压缩性骨折；2.腰椎左侧横突骨折不除外。主管医生根据病人的具体情况建议患者行胸腰椎骨折后路钉棒系统内固定术治疗。术前访视查化验检查结果：WBC13.5/L,RBC5.25/L,
3、HGB145g/L,葡萄糖5.48mmol/L，凝血酶原活度（PTA)121.6，凝血酶原PTAPTT分别为10.5秒，28秒，HIV与梅毒抗体检测结果阴性，血型“A”型。病人一般情况良好，营养中等，体温37。3，P90次/分，BP115/65mmhg左外踝有一处34CM的皮肤损伤，伤口干燥无渗液，骶尾部皮肤完好，余无其它高血压、冠心病等合并症，无药物过敏。拟于今日9：00施行手术 术前访视术前访视 1.心理护理 由于脊椎损伤患者,多因突然受到外来 伤害,思想上以及各方面都没有任何准备,肉体承受较大的痛苦。对手术方法也不了解，对手术及术后功能恢复持怀疑态度，出现紧张、焦虑情绪。术前一日探视患者
4、，了解患者的一般情况，做好心理护理，减少患者对手术的顾虑。对待患者热情，耐心。介绍手术室、手术医生、麻醉师的情况，取得患者和家属的配合。如遇特别紧张的患者，可给予镇静剂缓解术前紧张情绪。2.了解患者的一般情况，做好病史采集，要注意患者有无过敏史，高血压病史，冠心病史等。术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，禁水。完善各项血常规，药物皮试，X线检查，肝肾功能检查等。观察肢体活动情况术前细致观察肢体感觉，活动情况是术前准备的重点，观察患者手术后肢体的恢复情况，及时作好记录，这一点非常重要，不容忽视，可为医生观察手术疗效提供重要依据。物品的准备 1 做好血制品的准备，预防术中出血过多。术前评估患者能
5、否使用电刀，对病人压疮进行评估。2 物品：高频电刀一套，吸引器，C型臂机，双轨脊柱拱形架外包裹3cm*45cm*12cm凝胶垫，海绵软垫2个，拖手架两个，厚方垫1个，小方型凝胶垫1块。应提前测试电刀性能是否完好，以便处于最佳工作状态。（3）手术用物准备：骨科器械，椎间盘器械，外买器械（脊柱专用器械1套，脊柱钉棒系统专用器械1套），布包（2个）手术衣，电刀笔，电刀擦，手术薄膜，吸引管，负压球，脑棉片，骨蜡，尖刀片，50ML注射器，血垫，丝线（1#，4#，7#）。手术配合的要点手术配合的要点 1 巡回护士的配合 （1）患者入手术间后，再次仔细核对患者情况，保持室温22 26，湿度55%60%。（2
6、）建立两条静脉通道，保证液体、血液及麻醉药品输入通畅。协助麻醉师用好麻醉。（3）体位摆放：调整手术床至最低位,手术床上铺无菌布单,置脊柱拱形架于手术床上,并于拱形架上铺一长行布单。并为患者双眼涂四环素或红霉素眼膏用保护膜贴,防止角,巩膜损伤。根据患者身高、体重调整支架高度和宽度,患者在手术平车上接受气管插管全身麻醉后,由麻醉医师保护鼻腔插管,护士保护静脉输液通路,平车两侧分站2人为患者翻身,先将患者侧转90，分别托扶其头背部,腰骶部及双下肢,维持脊柱水平位,避免牵拉,从平车上抬起患者,以滚动法同时固定其头颈部,使其双臂伸直放于身体双侧。头颈部用U形头托固定头部，头托上加小方形凝胶软垫。双上肢自
7、然下垂置于头两侧的托手板上。胸腹部下摆放俯脊柱拱形架。男性患者注意保护好阴囊。膝下垫两软垫。双踝用高软垫悬空，防止双膝皮肤受压和双足背过伸引起足背神经损伤，避免脚趾受压，保持足部功能位。约束带固定。摆放好体位的同时要注意使用C型臂的方便。（4）保持尿管、负压吸引通畅。安置好电极板，身体不直接接触金属物品，以防烧伤。连接高频电刀及吸引器。注意调节手术灯：确保术野清晰。（5）和麻醉师，手术主刀再次共同进行手术安全核查，与器械护士共同清点器械及物品。（6）密切观察患者生命体征变化。及时供应术中所需物品。如遇紧急情况，沉着、冷静。手术护士的配合手术护士的配合（1）熟练掌握手术步骤，熟悉手术医生习惯。术
8、前30 min整理手术器械台，与巡回护士清点术中所需器械及物品。（2）常规消毒皮肤，铺巾。注意无菌操作。（3）根据术前X线片定位情况确定手术切口，切口应包括固定的上下椎体在内。切开皮肤后递电刀切开皮下组织，递剥离器剥离椎旁肌肉，充分显露上下各一脊椎节段，侧方充分显露到横突，并用深部自动撑开器撑开，递纱布填塞，压迫止血。（4）椎弓钉螺钉植入：递咬骨钳咬掉进针点处皮质，递开口器准备螺钉进针点，递球探针并检查螺钉孔道在椎弓根内走势。插入克氏针，用C臂机透视确认无误，植入标准螺钉。同法植入其余3根螺钉。再次透视确认螺钉位置及长度。（5）安置固定系统复位：递持棒器将所需长度及弯度适中的棒植入。先将螺母临
9、时锁紧，递撑开钳和压棒器在夹头间产生撑开和压缩作用，再将螺母最终拧紧，以避免任何松动和摇摆。最后植入横向连接杆直至完全锁紧棒。最后，C型臂X线透视机再次检查效果是否满意。（6）植骨融合（必要时）：递骨刀，骨锤，取髂骨骨块，用咬骨钳将其咬碎。递弯钳，平镊植骨。（7）缝合伤口：仔细检查有无出血点，用双击电凝彻底止血，用生理盐水冲洗伤口，放置引流管，清点敷料、缝针、脑棉、器械等物，并与术前核实，确保准确无误。递丝线按层次缝合伤口，递敷料将伤口包扎好。内固定过程概述：1）暴露椎体。2）定位针定位。3）上螺钉螺帽。4）上棒及横梁固定。体会体会 1 术前、术中的心理护理是手术成功的基石 患者多为突发意外事
10、故，毫无思想准备，对骨折后的神经症状和可能截瘫多出现紧张、恐惧等心理及担心手术不成功，护士针对患者心理变化应加以安慰、鼓励，向患者耐心讲解手术的目的及意义，介绍成功病例，使其消除顾虑，树立战胜疾病的信心，主动积极配合手术。2 严格无菌操作及掌控空气质量是手术质量的保证 脊柱手术无菌要求高，原则上应安排在百级洁净手术间。术中工作人员要严格执行无菌技术操作，严密注意保持C形臂防护套的无菌性，一旦污染立即更换。术中空气净化机持续净化，巡回护士应密切观察手术环境，严格控制室内参观人员，减少不必要的走动，避免术后感染的发生。3 手术室护士要有高度的工作责任心，防止意外发生 患者由于术中不能移动和变换体位
11、，护士在摆置俯卧位时，应检查床垫及体位垫是否柔软舒适并用布单平整包裹，注意体位垫及肢体摆放角度固定是否得当，从而预防因体位不当、受压时间长引起的并发症。术中需使用电刀，要注意保护病人身体不接触任何金属物品，以防电刀电极损伤皮肤。术中密切观察病情变化，沉着冷静应对紧急情况。小结 胸腰椎后路钉棒系统内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的一种疗效可靠而安全的手术方法。它具有切口小、创伤小、出血量少、并发症少、恢复较快等优点。减少了患者术后卧床时间，以利患者进行早期功能锻炼，恢复体力。它是一项手术技术和手术配合都要求较高的手术，护士要完善术前的物品准备，确保各种器械性能良好。术中要求护士经验丰富，动作敏捷，与
12、医生密切配合能有效缩短手术时间，减少出血量，让患者顺利安全度过手术期。要想达到理想的手术效果。提问 胸腰椎后路钉棒系统内固定术是摆什么手术体位，有哪些注意事项？俯卧位。注意事项：1 脊柱损伤的预防 全身麻醉时,由于患者肌肉完全松弛,全身关节均处于无支撑无保护状态,医护人员在搬动患者时,特别在反转体位时要将患者脊柱保持同一纵轴转动,避免牵拉或损伤,头颈部固定时根据颈部生理弯曲来调节U形头托的高度和位置,防止颈髓损伤,在搬动截瘫患者时,需专科医生在场,防止加重脊髓损伤。2 皮肤压伤 俯卧位身体的主要受力点是两侧肩峰前侧面,两侧肋骨,骼前上棘、前额,膝、胫前等部位,且均为骨隆突,肌肉、脂肪较薄之处,
13、因此长时间受压引起皮肤损伤,摆放体位时,仔细检查患者身体每一个受力点的情况,瘦弱者在骨隆突处加啫喱软垫,以缓解局部压力。3 面部和眼睛受压 俯卧位患者头部使用U形头托固定,其主要受力点是前额和颧骨,长时间受压易造成局部坏死,俯卧位和使用U形头托是导致失明的原因,可能与直接作用于眼球的压力导致眼内压升高,超过了视网膜的灌注有关。同时注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点对称均匀,并在头托上垫方形啫喱垫。眼睛涂四环素或红霉素软眼膏并用保护膜粘贴,巡回每30分钟至1小时检查患者眼睛、前额和双颧骨受压情况,并及时调整受压点,加以按摩。4 器官受损的预防 俯卧位时,女性患者将双侧乳房托送至拱形架中空处,并展开胸下中单,使双乳房不受任何挤压,男性患者要注意外生殖器的保护。阴茎和阴囊血运丰富,皮肤薄,摆放体位时,使会阴部悬空,避免阴茎受压发生水肿。5 神经损伤的预防 全麻醉患者运动感觉和保护性反射消失,长时间固定于同一种体位,可使颈部、四肢过度牵拉,旋转而发生神经损伤,固定头托时避免在眉弓上以防眶上神经受压,双上肢外展小于90度,避免臂从神经受损,双侧腋窝,前臂和手的大小鱼际不应承受任何重量,防止尺,桡神经损伤。谢谢谢谢
