1、胸腹腔镜食管癌手术适应胸腹腔镜食管癌手术适应 的选择及并发症处理的选择及并发症处理 洛阳市第一中医院胸外科洛阳市第一中医院胸外科 2013.122013.12 胸腔镜食管癌手术适应证胸腔镜食管癌手术适应证 主要是胸部食管切除的适应症主要是胸部食管切除的适应症 目前国内外文献报道不一，尚无定论目前国内外文献报道不一，尚无定论 与各家医院胸外科医师腔境下的操作水平有关系与各家医院胸外科医师腔境下的操作水平有关系 一般以早期食管癌为主一般以早期食管癌为主 胸部手术适应症胸部手术适应症 食管肿瘤直径食管肿瘤直径3cm,90 90 度为阳性。度为阳性。气管、支气管受侵犯气管、支气管受侵犯:气管、支气管有
2、受压变形、移位或气管、支气管有受压变形、移位或后壁不规则凹入后壁不规则凹入,或食管气管漏或食管气管漏.心包受侵犯心包受侵犯:心包后壁脂肪层消失并有受压变形心包后壁脂肪层消失并有受压变形.肺动、静脉受侵犯肺动、静脉受侵犯:肿瘤与肺动、静脉相贴并有受压、移肿瘤与肺动、静脉相贴并有受压、移位、变形。位、变形。胸、腹腔镜下食管癌切除胸、腹腔镜下食管癌切除 部分影像资料部分影像资料 隆突下转 移淋巴结 癌肿突向左侧，与周 围间隙存在 病例病例1 1 病理：食管缩窄型低中分化鳞癌病理：食管缩窄型低中分化鳞癌伴部分基底细胞样鳞癌及淋巴伴部分基底细胞样鳞癌及淋巴结转移结转移2/15（隆突下（隆突下1、贲门、贲
3、门1）食管癌肿 癌肿钙化 CTCT特点：癌肿内钙化灶，与隆突关系紧密，癌肿位于隆突上下特点：癌肿内钙化灶，与隆突关系紧密，癌肿位于隆突上下 病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴结反应性增生病理：食道隆起型癌肉瘤伴淋巴结反应性增生 病例病例2 2 上段癌，长 约5cm 与气管食管关系 紧密，但未侵犯 累及后壁软组织 术中见：癌肿直径术中见：癌肿直径3cm3cm，长约，长约5cm5cm，与食管，与食管后壁软组织癌性粘连，予完整切除后壁软组织癌性粘连，予完整切除 术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌伴淋巴术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌伴淋巴结反应性增生（结反应性增生（0/130/13），分期），分期T3N0M0T
4、3N0M0。病例病例3 3 常规开胸与胸腔镜手术切口对比常规开胸与胸腔镜手术切口对比 常规手术切口常规手术切口 胸腔镜手术切口胸腔镜手术切口 腔镜下食管癌手术腔镜下食管癌手术 并发症的预防并发症的预防 奇静脉奇静脉 支气管动脉支气管动脉 右侧支气管右侧支气管 钛夹夹闭钛夹夹闭 游离的食管游离的食管 一、出血及预防一、出血及预防 出血部位：最多见为食管床，奇静出血部位：最多见为食管床，奇静脉，肋间血管或者是粘连分离处脉，肋间血管或者是粘连分离处 常见原因：游离损伤、钛夹焦痂脱常见原因：游离损伤、钛夹焦痂脱落；落；TrocarTrocar损伤肋间血管损伤肋间血管 奇静脉奇静脉 上腔静脉上腔静脉 食
5、管食管 头臂干头臂干 气管气管 出血及预防出血及预防 游离食管时，滋养血管的有效处理游离食管时，滋养血管的有效处理 奇静脉、支气管动脉的充分游离及处理奇静脉、支气管动脉的充分游离及处理 淋巴结清扫后有效的止血淋巴结清扫后有效的止血 预防预防 止血 结束时要注意察看切口有无出血。结束时要注意察看切口有无出血。出血之操作孔出血之操作孔 肿瘤外侵或粘连，胸导管被累及；肿瘤外侵或粘连，胸导管被累及；解剖关系不清或操作不当，损伤胸导管；解剖关系不清或操作不当，损伤胸导管；胸导管变异，手术时损伤其较大分支；胸导管变异，手术时损伤其较大分支；手术中未发现或忽略，未做预防性处理。手术中未发现或忽略，未做预防性
6、处理。二、乳糜胸及预防二、乳糜胸及预防 上胸段胸导管显露上胸段胸导管显露 胸导管胸导管 奇静脉结扎端奇静脉结扎端 游离的食管游离的食管 下胸段胸导管显露与结扎下胸段胸导管显露与结扎 胸导管胸导管 奇静脉奇静脉 脊柱脊柱 游离的食管游离的食管 膈肌膈肌 危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿危险区域，尽可能最充分地显露和靠近食管或沿食管外疏松的结缔组织间隙游离食管外疏松的结缔组织间隙游离 在胸导管的解剖位置遇到条束状结构要仔细辨别在胸导管的解剖位置遇到条束状结构要仔细辨别 术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤术中怀疑胸导管损伤或出现乳糜外漏时，在损伤的胸导管上下用钛夹双重钳夹的胸导管上
7、下用钛夹双重钳夹 乳糜胸及预防乳糜胸及预防 内科保守治疗内科保守治疗 保守治疗效果不佳，则应积极外科手术。保守治疗效果不佳，则应积极外科手术。结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎仍然是临结扎胸导管和胸导管周围组织大块结扎仍然是临床常用简单、有效的方法，手术可在胸腔镜下进床常用简单、有效的方法，手术可在胸腔镜下进行或者开胸手术。行或者开胸手术。处理 三、吻合口瘘及预防三、吻合口瘘及预防 经胸骨后隧道或者食管床，左颈部吻合经胸骨后隧道或者食管床，左颈部吻合 胸骨后隧道由于胸骨压迫、成角等原因，颈部吻胸骨后隧道由于胸骨压迫、成角等原因，颈部吻合口瘘的发生率报道相对高合口瘘的发生率报道相对高 胃食管吻合
8、口的血供与吻合口的张力密切相关胃食管吻合口的血供与吻合口的张力密切相关 选择食管床途径是解决病人病人术后吻合口瘘的选择食管床途径是解决病人病人术后吻合口瘘的很好方法很好方法 胃的长度要充分，避免吻合张力胃的长度要充分，避免吻合张力 管状胃管状胃 吻合口瘘与管状胃预防吻合口瘘与管状胃预防 胃上提到颈部时应防止扭转，并保护好胃大小弯胃上提到颈部时应防止扭转，并保护好胃大小弯血管供，避免胃底部损伤。血管供，避免胃底部损伤。吻合口瘘及预防吻合口瘘及预防 颈部吻合完毕将吻合口固定在颈部，防止出现吻颈部吻合完毕将吻合口固定在颈部，防止出现吻合口瘘后胸腔感染、脓胸合口瘘后胸腔感染、脓胸 吻合口瘘及预防吻合口
9、瘘及预防 四、喉返神经损伤及预防四、喉返神经损伤及预防 喉返神经损伤是食管癌手术的常见并发症，文献喉返神经损伤是食管癌手术的常见并发症，文献报道在报道在1.2%1.2%-15%15%。神经挫伤可恢复；神经切断难以恢复；神经挫伤可恢复；神经切断难以恢复；术后早期病人咳痰无力、气促，需行纤支镜吸痰；术后早期病人咳痰无力、气促，需行纤支镜吸痰；另外尚可引起误咽及呛咳，严重影响病人的生活另外尚可引起误咽及呛咳，严重影响病人的生活质量。质量。多由于肿瘤外侵、解剖不熟悉或神经的走行变异多由于肿瘤外侵、解剖不熟悉或神经的走行变异引起，若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，清扫引起，若转移的淋巴结与神经粘连或浸润，
10、清扫时亦容易引起损伤。时亦容易引起损伤。原因原因 左侧喉返神经左侧喉返神经 气管气管 奇静脉结扎端奇静脉结扎端 游离后的食管游离后的食管 隆突隆突 腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可能往颈部游离。能往颈部游离。电凝强度不能太大。电凝强度不能太大。清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。颈部手术游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。颈部手术游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。喉返神经损伤及预防喉返神经损伤及预防 五、气管损伤及预防 病例选择欠妥，中上段肿瘤与气管关系密切。病例选择欠妥，中上段肿瘤与气管关系密切。游离上段食管没有紧贴食管解剖，或解剖不清。游离上段食管没有紧贴食管解剖，或解剖不清。清扫隆突及左右侧支气管旁淋巴结时热损伤，往清扫隆突及左右侧支气管旁淋巴结时热损伤，往往往1 1周左右出现。周左右出现。
