1、糖尿病肾脏疾病最新糖尿病肾脏疾病最新 临床指南解读临床指南解读 海军总医院海军总医院 周春华周春华 糖尿病防治形势严峻糖尿病防治形势严峻 需要我们大家的共同努力！需要我们大家的共同努力！2022年K/DOQI指南 K/DOQI指南推荐使用糖尿病肾脏疾病DKD取代目前使用的糖尿病肾病(DN)来描述由于糖尿病所导致的肾脏疾病 这样有利于将糖尿病导致的肾脏疾病和其他慢 性肾脏疾病这两者区分开来。因为糖尿病患者出 现CKD并不一定都是糖尿病所引起的 糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 DKD 糖尿病肾病糖尿病肾病 DN 术语的变化：术语的变化：2022糖尿病慢性肾脏病临床实践指南糖尿病慢性肾脏病临床实践指南
2、 糖尿病患者何时开始监测？以监测糖尿病患者出现微量白蛋白尿来早期诊断DKD。当糖尿病患者在以下情况时应开始监测：-1型糖尿病诊断后5年A级证据 -2型糖尿病诊断后B级证据 糖尿病患者应如何监测？监测微量白蛋白尿提倡采用的方法为：取一个时间点的尿标本测量尿白蛋白/尿肌酐比值ACR，并在以后的36个月内重复检查2次 糖尿病肾脏疾病的诊断 在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊 断断B级证据。三次检查中假设有两次级证据。三次检查中假设有两次 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：ACR在在30300mg/g之间之间 临床白蛋白尿：临床白蛋白尿：ACR300mg
3、/g 诊断中需注意的问题：存在以下情况时，考虑存在以下情况时，考虑CKDCKD是由糖尿病引起的：是由糖尿病引起的：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B级证据级证据)存在微量蛋白尿并伴以下情况：存在微量蛋白尿并伴以下情况：糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(B级证据级证据)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年(A级证据级证据)1.无糖尿病无糖尿病视网膜病变视网膜病变 2.GFR急剧下降急剧下降特别是糖尿病早期特别是糖尿病早期 3.蛋白尿迅速增蛋白尿迅速增加或迅速出现加或迅速出现肾病综合征肾病综合征 诊断中需注意的问题：诊断中需注意的问题：4.顽固性高血压顽固性高血压 5.活动性尿沉渣活动性尿沉渣
4、 6.其他系统性疾病的病症和体征 7.使用使用ACEI或或 ARB类药物后类药物后 23个月内个月内GFR 下降下降30%必要时应考虑肾必要时应考虑肾活检病理检查予以活检病理检查予以明确诊断明确诊断 诊断中需注意的问题：DKD的诊断还包括对于肾功能的评估。由于 糖尿病肾脏疾病患者GFR升高或处于正常的高值 尤其是在早期通过评估GFR评价肾脏受损的情况 不是很可靠，评估GFR只能用于CKD3期或更晚期 的患者 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践指南糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题-降糖治疗 强化血糖控制对预防DKD和减慢肾脏病进程有 重要作用,对于1型和2型糖尿病患者的大规模前 瞻
5、性随机研究均支持糖化血红蛋白控制在7.0%以 内A级证据对于糖尿病患者是有利的，尤其是对于防止糖尿病视网膜病变和改善肾脏预后这两 方面有较强证据 对伴有心血管病高危因素的人群对伴有心血管病高危因素的人群 要慎用强化胰岛素治疗要慎用强化胰岛素治疗 治疗中需注意的问题-降糖治疗 分类分类 药物药物 CKD3、CKD4期期 血液透析血液透析 第2代 磺脲类降糖药 格列吡嗪 无需调整剂量 无需调整剂量 格列齐特 无需调整剂量 无需调整剂量 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 SCr176.8mol/L，慎用 禁用禁用 双胍类 二甲双胍 女性SCr124mol/L男性SCr133mol/L 禁用禁用 禁用禁用 非磺
6、脲类促泌剂 瑞格列奈 无需调整剂量 无需调整剂量 那格列奈 餐前自低剂量60mg开始 禁用禁用 噻唑烷二酮类 吡格列酮 无需调整剂量 无需调整剂量 罗格列酮 无需调整剂量 无需调整剂量 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践指南糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题-降压治疗 J Am Soc Nephrol.2022 Oct;16(10):3027-37 肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 134mmHg 随访时间(月)IDNT研究 肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关 0 40 60 80 6 24 30 36 42 48
7、54 12 18 0 首选首选ARB/ACEI 利尿剂利尿剂 CCB 阻滞剂阻滞剂 DKD抗高血压药物联合用药方法 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践指南糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题-降脂治疗 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践指南糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题营养治疗 推荐蛋白质摄入量在0.8g/kg/d，能降低白蛋白尿，稳定肾功能。当GFR开始下降时，应严格控制在0.6g/kg/d以内。而营养调查却发现 大多数人都超过了这个摄入限制量。钠的摄入量应3g/d。磷的摄入 量应控制在0.81.0g/d。控制蛋白质控制蛋白质 控制盐控制盐 控制磷控制磷 治疗中需注
8、意的问题营养治疗 越来越多的证据说明肥胖也是DKD的危险因素。BMI维 持在18.524.9kg/m2之间，能减少CKD和CVD的多种危 险因素，延缓疾病的进展。2022糖尿病慢性肾脏病临床实践建议糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 治疗中需注意的问题-控制蛋白尿 减慢DKD的进展，改善临床预后！K/DOQI指南建议:2022糖尿病慢性肾脏病临床实践建议糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 多途径干预治疗多途径干预治疗 调整生 活方式 进行健康指导 血糖 强化 治疗 血压 控制 血脂 调节 阿司匹林预防心血管疾病 补充维生素和矿物质 降低危险因素 的治疗 多途径干预治疗 合理的 营养 足够的 运动 戒烟 糖
9、尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 N Engl J Med2003348:383-393 StenoSteno研究研究 表明，对糖尿病表明，对糖尿病 肾脏疾病患者进行肾脏疾病患者进行 多途径强化干预，多途径强化干预，较一般治疗各较一般治疗各 项指标均显项指标均显 著好转著好转 24h尿白蛋白排泄率下降20mg，而接受一般 治疗的患者24h尿白蛋白排泄率增加了30mg 收缩压平均 下降11mmHg 舒张压平均 下降4mmHg 空腹血糖下降 34mg/dL(0.88mmol/L)糖化血红蛋白 下降0.7%甘油三脂 下降50mg/dL 总胆固醇 下降47mg/dL 多途径干预治疗多途径干预治疗降低终
10、点事件降低终点事件 StenoSteno试验中多途径干预治疗的目标 多途径干预治疗降低终点事件 N Engl J Med2003348:383-393 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践建议糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 治疗中需注意的问题-特殊人群的治疗 治疗中需注意的问题孕妇的治疗 妇产科和肾科专家应协同治疗妇产科和肾科专家应协同治疗DM伴伴CKD的孕妇的孕妇 RASRAS抑制剂抑制剂 的使用的使用 在妊娠前应用RAS抑制剂可能会改 善母子的预后，但一旦发现停经或 妊娠试验阳性时应停用这些药物 降糖药物降糖药物 的使用的使用 如果病情需要使用降糖药物的话，应使用胰岛素治疗 治疗中需注意的问题孕
11、妇的治疗 降脂药物降脂药物 的使用的使用 当发现停经或妊娠试验阳性时 应停止降脂治疗 饮食调节饮食调节 孕妇每日蛋白摄入量为1.01.2g/kg为宜,不应过分限制，以保证胎儿有足够的营养 2022糖尿病慢性肾脏病临床实践建议糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 自我行为管理方案 戒烟戒烟 糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！糖尿病患者应注意监测是否存在微量白蛋白尿 糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在7.0%以内 ACEI和ARB类药物是糖尿病降压治疗的首选药物，为降压达标，可多种药物联合应用 总总 结结 糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！2型糖尿病维持性HD的患者，在无特殊心血 管治疗指征时不应使用他汀类药物进行治疗 注重特殊人群糖尿病肾脏疾病的治疗 糖尿病肾脏疾病患者应给予多途径干预治疗 及自我行为管理 总总 结结 Thanks!
