1、ARDSARDS诊治中的假设干循证医学问诊治中的假设干循证医学问题题 冯云枝冯云枝 许东风许东风 南阳医专附院呼吸科南阳医专附院呼吸科 2022、9 典型病例典型病例 男，男，35岁。岁。“天疱疮综合征天疱疮综合征 病史病史2年，长期口服激素。年，长期口服激素。发热、咳嗽发热、咳嗽5天，气促天，气促2天。天。入住心内科入住心内科，抗感染、抗，抗感染、抗心心 衰无效衰无效。HR 150次次/分分 R45次次/分分 SPO2 85；血气：；血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2 如何诊断和治疗？如何诊断和治疗？指南背景指南背景 全世界对全世界对ARDSARDS的认知不容乐观的认知
2、不容乐观 20222022年的研究显示，年的研究显示，ALI/ARDSALI/ARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万和万和59/1059/10万。万。严重感染时严重感染时ALI/ARDSALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%25%-50%50%，大，大量输血可达量输血可达40%40%，多发性创伤到达，多发性创伤到达11%11%-25%25%，而严，而严重误吸时，患病率也可达重误吸时，患病率也可达9%9%-26%26%。国际荟萃分析显示，国际荟萃分析显示，ARDSARDS患者的病死率在患者的病死率在50%50%左左右。中国上海市右。中国上海市1515家成人家成人I
3、CU2001ICU2001年年3 3月至月至20022002年年3 3月月ARDSARDS病死率也高达病死率也高达68.5%68.5%。病理机制病理机制 肺泡上皮和肺毛细血管内皮肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加通透性增加所致的所致的非非心源性心源性肺水肿。肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。血症。大量大量炎性介质炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺白三烯、蛋白酶、血小板
4、活化因子等，参与了肺损伤过程。损伤过程。病理改变病理改变 正常肺正常肺 ARDS肺肺 诊断标准诊断标准 1994年欧美联席会议提出的诊断标准：年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数急性起病；氧合指数PaO2/FiO2200不管呼气末正压不管呼气末正压PEEP水平；水平；正位正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压，或无左心房压力增高的临床证据。力增高的临床证据。诊断标准诊断标准 中国中国ARDS诊断标准：诊断标准：有发病的高危因素；有发病的高危因素；急性起病；急性起病；氧氧合指数合指数PaO2/FiO2200
5、mmHg不管不管呼气末正压呼气末正压PEEP水平；水平；胸部胸部X线线检查双肺浸润阴影；肺毛细血管楔压检查双肺浸润阴影；肺毛细血管楔压18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。，或临床上能除外心源性肺水肿。治疗中的循证医学意见治疗中的循证医学意见 推荐意见推荐意见1 1 积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ALI/ARDS开展的必要开展的必要措施推荐级别：措施推荐级别：E级级 解解 读读 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致是导致ALI/ARDS的常见病因。的常见病因。严重感染患者有严重感染患者有25%-50%发发ALI/ARD
6、S。感染、创伤等导致的多器官功能障碍感染、创伤等导致的多器官功能障碍MODS中，中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。肺往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的全身炎症反响是导致感染、创伤后的全身炎症反响是导致ARDS的根本病的根本病因。因。推荐意见推荐意见2 2 氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症患者低氧血症 的根本手段推荐级别：的根本手段推荐级别：E级级 解解 读读 吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压PaO2到达到达60-80mmHg。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断
7、明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。支持手段。推荐意见推荐意见3 3 预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者患者可考虑应用无创机械通气推荐级别：可考虑应用无创机械通气推荐级别：C级级 解解 读读 NIV治疗治疗慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病和和心源性肺水肿心源性肺水肿导致的急导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定性呼吸衰竭的疗效肯定。尚无足够的资料显示尚无足够的资料显示NIV可以作为可以作为ALI/ARDS导致的急导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。逐步
8、回归分析显示，逐步回归分析显示，休克休克、严重低氧血症严重低氧血症和和代谢性酸代谢性酸中毒中毒是是ARDS患者患者NIV治疗失败的预测指标。治疗失败的预测指标。ALI/ARDS患者应患者应慎用慎用NIV。推荐意见推荐意见4 4 合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ALI/ARDSALI/ARDS患者早期可患者早期可首先试用无创机械通气推荐级别：首先试用无创机械通气推荐级别：C C级级 解解 读读 NIV可使局部合并免疫抑制的可使局部合并免疫抑制的ALI/ARDS患者防止有创患者防止有创机械通气，从而防止呼吸机相关肺炎机械通气，从而防止呼吸机相关肺炎VAP的发生，的发生，并可能改善预后。并可能改
9、善预后。目前两个小样本目前两个小样本RCT研究和一个回忆性研究结果均提研究和一个回忆性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从从NIV中获益。中获益。推荐意见推荐意见5 5 应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ALI/ARDSALI/ARDS应严密监测患应严密监测患者的生命体征及治疗反响。神志不清、休克、者的生命体征及治疗反响。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的气道自洁能力障碍的ALI/ARDSALI/ARDS患者不宜应用无患者不宜应用无创机械通气推给级别：创机械通气推给级别：C C级级 推荐意见推荐意见6 6 ARDSAR
10、DS患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗推荐级别：推荐级别：E E级级 解解 读读 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见推荐意见7 7 对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用肺保患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过护性通气策略，气道平台压不应超过3030-35cmH2O35cmH2O推荐级别：推荐级别：B B级级 解解 读读 ARDS患
11、者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀过度膨胀和气道和气道平台压过高平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映气道平台压能够客观反映肺泡内压肺泡内压，其过度升高可导，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。致呼吸机相关肺损伤。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果结果，并非，并非ARDS的治疗的治疗目标目标。推荐意见推荐意见8 8 可采用肺复张手法促进可采用肺复张手法促进ARDSARDS患者塌陷肺患者塌陷肺泡复张，改善氧合推荐级别：
12、泡复张，改善氧合推荐级别：E E级级 解解 读读 充分复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段效应的重要手段。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法递增法及压力控制法PCV法。法。肺复张手法的效应受多种因素影响。肺复张手法的效应受多种因素影响。肺外源性的肺外源性的ARDS对肺复张手法的反响优于肺内源性对肺复张手法的反响优于肺内源性的的ARDS。推荐意见推荐意见9 9 应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有，有条件情况下，应根据静态条
13、件情况下，应根据静态P P-V V曲线低位转曲线低位转折点压力折点压力+2cmH2O+2cmH2O来确定来确定PEEPPEEP推荐级别：推荐级别：C C级级 解解 读读 应用适当水平应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并防止剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。症，并防止剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。ARDS最正确最正确PEEP的选择目前仍存在争议。的选择目前仍存在争议。荟萃分析显示：荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。时明显改善生存率。以静态以静态P-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力+2cmH2O作
14、为作为PEEP，结果与常规通气相比结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。患者的病死率明显降低。推荐意见推荐意见1010 ARDSARDS患者机械通气时应尽量保存自患者机械通气时应尽量保存自主呼吸推荐级别：主呼吸推荐级别：C C级级 解解 读读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合调，改善氧合。推荐意见推荐意见1111 假设无禁忌证，机械通气的假设无禁忌证，机械通气的ARDSARDS患者应患者应采用采用3030-4545度半卧位推荐级别：度半卧位推荐级别：
15、B B级级 解解 读读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致入下呼吸道，导致VAP。低于低于30度角的平卧位和半卧位头部抬高度角的平卧位和半卧位头部抬高45度度以上以上VAP的患病率分别为的患病率分别为34%和和8%。推荐意见推荐意见1212 常规机械通气治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDSARDS患患者，假设无禁忌证，可考虑采用俯卧位者，假设无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气推荐级别：通气推荐级别：D D级级 推荐意见推荐意见1313 对机械通气
16、的对机械通气的ARDSARDS患者，应制定镇静方案患者，应制定镇静方案镇静目标和评估推荐级别：镇静目标和评估推荐级别：B B级级 推荐意见推荐意见1414 对机械通气的对机械通气的ARDSARDS患者，不推荐常规使用患者，不推荐常规使用肌松剂推荐级别：肌松剂推荐级别：E E级级 推荐意见推荐意见1515 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善性的液体管理，有助于改善ALI/ARDSALI/ARDS患患者的氧合和肺损伤推荐级别：者的氧合和肺损伤推荐级别：B B级级 解解 读读 研究显示液体研究显示液体负平衡负平衡与感染性休克患者病死率与感染性休克患者病死率的的降低降低显著相关，且对于创伤导致的显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体患者，液体正平衡正平衡使患者病死率使患者病死率明显增加明显增加。应用应用利尿剂利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。等并发症的发生。推荐意见推荐意见1616 存在低
