1、成都医学院第一附属医院普通外科成都医学院第一附属医院普通外科副主任、硕士研究生副主任、硕士研究生 胡胡 清清 林林 ：1328103985813281039858 结肠癌 胡清林 成都医学院附属第一医院 结肠癌症结肠癌症 教学内容 简述结肠癌的病因、病理；重点讲述其临床表现、诊断和治疗原那么。大大肠肠癌癌 包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。大肠癌发生部位 以直肠最多，占45 乙状结肠 占25%左半结肠癌 中5左右 横结肠癌约 占9 右半结肠癌 占18%左右 结结 肠肠 癌癌 发
2、发病率病率 西方兴旺国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15 亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低 我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位 大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性那么可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿 中国结直肠癌发病有多少？1980年 7.98万 1985年 9.12万+14.2%2002年 15.1万+65.6%2005年 17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973-1993年）x 杨玲等.中国卫生统计，2022；224：218-231 中国结直肠癌发病率也在上升 年年份份 20
3、002000 20022002 20052005 发发病率病率 （1/101/10万）万）男男 14.014.0 13.313.3 15.015.0 女女 9.59.5 10.010.0 9.79.7 合合计计 23.523.5 23.323.3 24.724.7 中国结直肠癌发病与死亡数 20002000 20022002 20052005 发发病（万）病（万）14.514.5 15.115.1 17.217.2 死亡（万）死亡（万）8.38.3 8.68.6 9.99.9 14.514.5 15.115.1 17.217.2 8.38.3 8.68.6 9.99.9 0 0 5 5 101
4、0 1515 2020 20002000 20022002 20222022 发病发病 死亡死亡 万万 年份年份 I.I.大肠癌发病率大肠癌发病率:美国美国，中国，中国 II.II.老年人的大肠癌发病率老年人的大肠癌发病率 (女性更明显女性更明显):):中国中国 III.III.直肠癌直肠癌 ，结肠癌，结肠癌 (“右移右移)在中国在中国 (直肠癌直肠癌:结肠癌结肠癌 3:1 3:1 2:1)2:1)IV.IV.早期大肠癌早期大肠癌 2001:2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险肠癌筛查，在美国进入医疗保险 Li MingLi Ming，Chinese Journal of General S
5、urgeryChinese Journal of General Surgery，2004 2004 发病率增加原因 人口增加及老龄化 男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化 男性：8.6%；女性：3.8%估计遗传性大肠癌HNPCC及FAP约5%10%发发病率病率 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以4151岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。病病 因因 一、大一、大肠肠癌的癌前病癌的癌前病变变 (1)家族性息肉病 (2)腺瘤性息肉(3)溃疡性结肠炎(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶
6、变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100，息肉数100个。(2)腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤癌开展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变时机比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变时机要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10。当病史超过25年时其癌变率可以增加至25。二、大二、大肠肠癌癌发发病的影病的影响响因素因素 日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。移民至美国的亚裔人群流行病学证
7、实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。大肠癌部位也有明显右移。大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。遗传背景遗传背景 饮食饮水饮食饮水 生活环境生活环境 饮不洁史饮不洁史 吃红烧鱼吃红烧鱼.体力活动体力活动 精神创伤精神创伤 吸烟吸烟.肠息肉史肠息肉史 家族肿瘤史家族肿瘤史.病症史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等病症史：慢性腹泻、粘液血便、阑尾炎史、便秘等 遗传性遗传性 散发性散发性 高脂肪、高蛋白和低高脂肪、高蛋白和低纤维纤维素素 大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内
8、诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。高脂肪，高蛋白高脂肪，高蛋白饮饮食食 高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。三、大三、
9、大肠肠癌的分子生物癌的分子生物学变学变化化 大肠癌发生，开展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。根据大肠癌开展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。正正 常常 上上 皮皮 增增 生生 微腺瘤微腺瘤 早早 期期 腺腺 瘤瘤 中中 期期 腺腺 瘤瘤 晚晚 期期 腺腺 瘤瘤 癌癌 浸浸 润润 转转 移移 基基 因因 APC MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 K-ras DCC P53 nm23 其它其它 大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图大肠肿瘤癌变过程分子事件模式图 Cancer:late Cancer:curable Normal Hyperpro-life
10、ration ras p53 DNA hypo-methylation DCC APC Chromosomal Instability Pathway LOH MSI markers Bat-26 etc?Microsatellite Instability Pathway TGF1RII Bax IGFIIR Methylation Pathway;P16,MLH1 高危人群高危人群 1一级亲属有结直肠癌史者。2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。3大便隐血试验阳性者。4以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。病理病理与与分型分型 根据肿瘤的大体形态可区分为：
11、1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。组织学组织学分分类类 腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 TNM分期 T：Tis原位癌 T
12、1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N：N0 无淋巴结转移 N113个淋巴结 N2 =4个 M:M0无远处转移 M1有远处转移 播散途播散途径径 一、直接浸润 大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠 壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需12年。二、种植转移 大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。三、淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中，手术时有40
13、%50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。四、血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。结肠结肠癌癌临临床表床表现现 早期常无特殊病症，开展后主要有以下病症：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的病症。表现为排便次数增加、腹泻、
14、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期病症之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠结肠癌癌临临床表床表现现 4.肠梗阻病症：结肠癌的晚期病症，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，病症加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的病症。5.全身病症：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚晚期表期表现
15、现 肝肿大、黄疽 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等 右侧结肠癌以全身病症、贫血、腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌那么以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等病症为显著 右侧结肠癌与左侧结肠癌区别 诊断诊断 早期大肠癌常无病症。大肠癌的病症常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻病症。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见病症尚有腹部肿块，腹膜炎病症及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的病症。1 1初筛高危人群初筛高危人群 :40 40 岁岁 ，符合以下，符合以下4 4项中的项中的1 1项或以上项或以上:(1)RPHA(1)RPHA-FO
16、BT(+)FOBT(+)(2)(2)一级亲属大肠癌史一级亲属大肠癌史 (3)(3)本人肠息肉或癌肿史本人肠息肉或癌肿史 (4)(4)有以下有以下5 5项中项中2 2项或以上项或以上:1 1 慢性腹泻慢性腹泻;2 ;2 慢性便秘慢性便秘;3;3 粘液血便粘液血便;4 4 慢性阑尾炎慢性阑尾炎;5;5 精神刺激史精神刺激史 2 2复筛肠镜：复筛肠镜：肠镜肠镜+：诊治诊治 肠镜肠镜-：上述上述1 1项项+每每2 2-3 3 年复筛年复筛 上述上述 2 2 项或以上项或以上+隔隔1 1 年复筛年复筛 早期无病症大肠癌诊断早期无病症大肠癌诊断 可检出早期不出血大肠癌 诊断诊断方法方法 一、肛一、肛门门指指检检 可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高。我国大肠癌中约50可通过肛门指检得到诊断。近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。二、二、粪粪便便隐隐血血检查检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。免疫法那么特异性较高
