1、一、哮喘概述一、哮喘概述 支气管哮喘是常见慢性呼支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病，以吸系统疾病，以气道可逆气道可逆性阻塞和气道反应性增高性阻塞和气道反应性增高为主要特征为主要特征.是支气管是支气管平滑肌痉挛和平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症支气管黏膜炎症引起的引起的分泌物增多和黏膜水肿分泌物增多和黏膜水肿所致的小气道阻塞的结所致的小气道阻塞的结果。果。近年来，随着对过敏、近年来，随着对过敏、炎症与迷走神经对气道炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释，调节作用的进一步解释，平喘药已平喘药已向抗炎、抗感向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介染、抗过敏、抗炎前介质、抗胆碱功能质、抗胆碱功能等多个等多个环节发展
2、环节发展 抑制抑制气道炎症及气道炎症及炎症介质炎症介质是哮喘是哮喘治疗的根本。治疗的根本。二、常用药物二、常用药物 治疗哮喘的药物又称平喘治疗哮喘的药物又称平喘药药 主要作用于哮喘发病的不主要作用于哮喘发病的不同环节以同环节以缓解或预防缓解或预防哮哮喘发作。喘发作。(一一)分类分类 1作用机制分类作用机制分类 2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 肾上腺皮质激素等六类。肾上腺皮质激素等六类。2作用特点分类作用特点分类 分为两大类分为两大类 具有具有抗炎作用抗炎
3、作用的的 症状缓解症状缓解作用的作用的 3给药途径分类给药途径分类 平喘药从给药途径可分为平喘药从给药途径可分为吸人、吸人、口服及静脉口服及静脉应用等几类。应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常吸入为平喘药最典型，也是最常用给药途径，适用于哮喘的各期用给药途径，适用于哮喘的各期和各级；和各级；经口服及静脉的全身给药方式亦经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。适用于各类平喘药。肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素和1受体激受体激动剂动剂根据病情程度不同可以根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药；吸入、口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂多为吸入多为吸入给药；给药；白三烯受体拮抗剂
4、白三烯受体拮抗剂则通常口则通常口服给药。服给药。本类药物因本类药物因激动激动受体受体，激活腺激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度浓度从而使平滑肌松弛从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有痉挛有强大的舒张作用强大的舒张作用。(二二)肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 2作用特点作用特点 临床用药已从非选择性的临床用药已从非选择性的受体激动剂转向受体激动剂转向选择性较选择性较高的高的2受体激动剂。受体激动剂。选择性选择性2受体激动剂在治受体激动剂在治疗量疗量对呼吸道选择性高，对呼吸道选择性高，不良反应少，是哮喘首选不良反
5、应少，是哮喘首选的对症治疗药。的对症治疗药。3不良作用不良作用 2受体激动剂已受体激动剂已广泛用于广泛用于支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗，受到，受到临床欢迎，同时也发现该临床欢迎，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存类药物在治疗哮喘时尚存以下一些问题。以下一些问题。（1）快速减敏在反复或长）快速减敏在反复或长期使用期使用2受体激动药时，受体激动药时，可产生可产生快速减敏快速减敏(即耐受性即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素合并使用肾上腺皮质激素可可改善改善2受体激动药的受体激动药的快快速减敏。速减敏。（2）肺功能下降）肺功能下降 主要是因为随剂量增加主要是因为随剂量增加2受体兴奋剂对哮喘特异性的受
6、体兴奋剂对哮喘特异性的若干炎症介质的激动作用增若干炎症介质的激动作用增强，强，造成气道损伤造成气道损伤使气道使气道壁对抗原的渗透敏感，抗原壁对抗原的渗透敏感，抗原负荷增加，负荷增加，加剧炎症反应，加剧炎症反应，使肺功能迅速下降。使肺功能迅速下降。（3）气道反应增高）气道反应增高 使用使用2受体激动药数周后，可引受体激动药数周后，可引起气道反应性（起气道反应性（BHR）增高，）增高，BHR改变改变与哮喘病死率增加有关。与哮喘病死率增加有关。（4）诱发心律不齐或反常性）诱发心律不齐或反常性支气管痉挛支气管痉挛 即在使用即在使用2受体激动药不久后，受体激动药不久后，在支气管扩张作用的高峰时，可在支气
7、管扩张作用的高峰时，可能发生支气管痉挛。能发生支气管痉挛。4常用药物常用药物 （1）肾上腺素受体激肾上腺素受体激动剂动剂 麻黄碱麻黄碱 肾上腺素肾上腺素 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 肾上腺素肾上腺素(adrenaline)对对和和 受体受体都有强大激动作都有强大激动作用用。舒张支气管主要舒张支气管主要由于激动由于激动 受受体体。受体激动受体激动可使支气管粘膜可使支气管粘膜血管收缩血管收缩，减轻水肿减轻水肿，有利气有利气道畅通道畅通。由于呼吸道黏膜静脉由于呼吸道黏膜静脉受体激动受体激动，引起静脉过度收缩，毛细血管压引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血反应加重。增加，黏膜水肿及充血反应加
8、重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。和充血现象更为多见。此外激动此外激动受体尚能引起呼吸道受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，放过敏介质，因此，肾上腺素激肾上腺素激动动受体作用反能减弱其平喘效受体作用反能减弱其平喘效应。应。对心脏对心脏1受体的激动受体的激动作用可作用可引起心动过速，也可引起心引起心动过速，也可引起心律失常律失常,严重的可发展为心室严重的可发展为心室颤动。颤动。多数哮喘发作时，心率已加多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后快，注射肾上腺素后心率更心率更为加速为加速，有其危险性
9、，加之，有其危险性，加之血管血管受体激动，可引起受体激动，可引起血压血压明显升高，加重心脏负担。明显升高，加重心脏负担。肾上腺素的心脏不良反应限肾上腺素的心脏不良反应限制了其在哮喘治疗中的应用。制了其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性已逐渐被选择性2受体激动受体激动剂所取代剂所取代。仅作皮下注射仅作皮下注射，以缓解支以缓解支气管哮喘急性发作气管哮喘急性发作。麻黄碱麻黄碱 作用作用:与肾上腺素相似与肾上腺素相似，特点特点:缓慢缓慢、温和温和、持久持久。用途用途:轻症哮喘和预防哮喘发作轻症哮喘和预防哮喘发作。不良反应不良反应:短期反复使用可致短期反复使用可致快快速耐药性现象速耐药性现象，作用减弱作
10、用减弱，停药数小时可恢复停药数小时可恢复。异丙肾上腺素异丙肾上腺素 特点特点:选择作用于选择作用于受体受体，对对 1和和 2受体无选择性受体无选择性。作用作用:平喘作用快而强大平喘作用快而强大，可吸可吸入给药入给药。用途用途:主要用于支气管哮喘急性主要用于支气管哮喘急性发作发作。不良反应不良反应:心率增快心率增快、心悸心悸、肌震颤等肌震颤等不良反应较多不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常的易致心律失常，甚至心甚至心室颤动室颤动、突然死亡突然死亡。(2)2受体激动剂受体激动剂 本类药物对本类药物对2受体有较强选择受体有较强选择性性，对对1受体无作用受体无作用。
11、采用采用吸入吸入给药法几乎无心血管给药法几乎无心血管系统不良反应系统不良反应。但剂量过大但剂量过大仍可引起心悸仍可引起心悸、头晕头晕、手指震手指震颤等颤等。临床常用药物临床常用药物 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 克仑特罗克仑特罗 丙卡特罗等丙卡特罗等 沙丁沙丁胺醇胺醇(舒喘灵舒喘灵)特点特点:对对 2受体作用强于受体作用强于 1受受体，兴奋心脏作用仅为异体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的丙肾上腺素的110。给药途径给药途径:可口服、气雾吸入可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给或静脉滴注等多种途径给药药 制止发作多用制止发作多用气雾吸入气雾吸入，可，可迅速迅速缓解症状缓解症状.预防预防发
12、作或控制症状则可发作或控制症状则可口口服服.静脉注射或滴注静脉注射或滴注的平喘效果的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持并不比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤续时间反而缩短，手足震颤的副作用多见，故的副作用多见，故一般不予一般不予采用。采用。气雾吸人给药气雾吸人给药,作用最快，对作用最快，对心脏影响最小。而口服需在心脏影响最小。而口服需在血药浓度达到有效水平时，血药浓度达到有效水平时，方能发挥作用，并对心脏有方能发挥作用，并对心脏有一定的不良反应，一定的不良反应，故目前推故目前推荐气雾吸人给药。荐气雾吸人给药。用途用途:适用适用:防治防治支气管哮喘支气管哮喘 喘息性喘息性支气管炎支气管炎
13、 肺气肿病人肺气肿病人的支气管痉挛的支气管痉挛 特布他林特布他林(tertaline)作用作用与沙丁胺醇相似与沙丁胺醇相似 既可口服既可口服，又可注射又可注射 选择作用于选择作用于2受体药中受体药中唯一唯一能作皮下注射的药物能作皮下注射的药物。克伦特罗克伦特罗(clenbuterol)强效强效选择性选择性 2受体激动剂受体激动剂 松弛支气管平滑肌作用为松弛支气管平滑肌作用为沙沙丁胺醇的丁胺醇的100倍倍。心血管系统不良反应较少心血管系统不良反应较少。福莫特罗福莫特罗(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)均为均为长效选择性长效选择性 2受体激动受体激动药药.作用强而持久
14、作用强而持久。(三三)茶碱茶碱(theophylline)茶碱难溶于水，为提高水茶碱难溶于水，为提高水活性，活性，制成复盐为氨茶碱制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱茶碱常用的是与不同盐或碱基（如乙二胺、胆碱、甘氨基（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）形成的复盐，如氨茶酸钠）形成的复盐，如氨茶碱（碱（aminophylline）、胆茶）、胆茶碱（碱（cho1ine theophylline）等。）等。等供临等供临床应用。床应用。1作用机制作用机制 通过通过抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶对对CAMP的降的降解作用，从而解作用，从而抑制各种炎症介质抑制各种炎症介质和和细胞因子的释放。细胞因子的释放。茶碱
15、促进内源性肾上腺素与去甲肾茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，间接导致上腺素的释放，间接导致支气管扩支气管扩张张.降低细胞内钙离子的浓度而产生降低细胞内钙离子的浓度而产生呼呼吸道扩张作用。吸道扩张作用。2作用特点作用特点 舒张支气管平滑肌作用舒张支气管平滑肌作用 强心、利尿强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。中枢和呼吸肌等作用。低浓度血药（低浓度血药（510gL）茶碱具有抗炎和免疫调节茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作用。3.临床用途临床用途 口服给药包括氨茶碱和控口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，（缓）释型茶碱，用于轻用于轻中度哮喘发作和维持治
16、疗中度哮喘发作和维持治疗(一般剂量为一日一般剂量为一日610mgkg。口服后昼夜。口服后昼夜血药浓血药浓度平稳度平稳，平喘作用可维持，平喘作用可维持1224h，尤其适用于夜间尤其适用于夜间症状控制。症状控制。)口服氨茶碱平喘可致恶心、口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用呕吐、所以应用日渐减少日渐减少.在在急性哮喘急性哮喘病例，可采用氨病例，可采用氨茶碱茶碱静脉注射静脉注射，能受到较好，能受到较好效果，效果，1次次0.250.5g，以，以25或或50葡萄糖注射液葡萄糖注射液2040ml稀释后缓慢注射，稀释后缓慢注射，推注推注不少于不少于5min 茶碱的安全范围较小茶碱的安全范围较小，影影响茶碱代谢的因素较多响茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射尤其是静脉注射太快或浓太快或浓度过高度过高可易引起心律失常、可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。惊厥。严重者易致突然死严重者易致突然死亡亡.茶碱缓释制剂茶碱缓释制剂 口服茶喊口服茶喊缓释制剂时不宜缓释制剂时不宜嚼服嚼服，宜饭后或同服氢氯，宜饭后或同服氢氯氧化铝。氧化铝。其优点其优点:(1).血药浓度血药浓度保持在保持
