1、 论著 作者单位:100034 北京大学第一医院病理科(董颖,Email:)子宫内膜间质肉瘤与转移复发瘤的形态特点董颖石雪君李挺 张莹【摘要】目的探讨子宫内膜间质肉瘤(ESS)和转移复发瘤组织形态与免疫组织化学染色特点,及其肿瘤分化特点和鉴别诊断。方法观察 15例子宫原发 ESS及 4例转移复发瘤的组织形态,并用免疫组织化学 EnV isonTM二步法检测 CD10、平滑肌肌动蛋白(S MA)、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、AE1/3及 -抑制素的表达,以 10例富于细胞平滑肌瘤作对照。结果15例患者发病年龄22 75岁(平均 45岁)。组织学分型:7例经典型,3例平滑肌分化型,2例
2、纤维黏液型,3例分化差型,细胞异型明显。4例复发转移瘤中 3例组织形态与原发瘤不同。免疫组织化学染色阳性结果:在14例 ESS及 4例复发转移瘤中 CD10 15/18、SMA 5/18、ER7/18、PR10/18;AE1/3和 -抑制素仅在腺样分化区阳性。平滑肌瘤对照组 CD10为 1/10、SMA 为 10/10,表达差异均有统计学意义(P 0.05)。结论ESS多向分化的特点使其呈现多样的组织形态,且转移复发瘤形态可与原发瘤不同。CD10与SMA 联合应用有助于 ESS的诊断和鉴别诊断。【关键词】肉瘤,子宫内膜间质;肿瘤转移;诊断,鉴别The morphologic features
3、of endometrial stromal sarcoma and itsmetastasesDONGYing(Email:),SHIXue-jun,LI Ting,ZHANGY ing.Depart ment ofPathology,PekingUniversity FirstHospital,Beijing 100034,China【Abstract】ObjectiveTo study the morphologic feature,i mmunohistoche m istry phenotype of ESSand itsmetastases,with e mphasison the
4、 histogenesis,tumor differentiation and diagnostic criteria.M ethodsThe pathologic features of 15 cases and 4 metastases were studied.The immunohisto-chemical study wasperfor med on selected sections by a panel of antibodies including CD10、smooth muscle actin,estrogen andprogesterone receptors、kerat
5、in(AE1/3)and -inhibin.ResultsPatientswere 22 to 75 years of age(mean45).The endometrial stro mal component predo mominated in 7 cases.Three cases showed a picture ofs mooth muscle differentiation.Endo metrial stromal sarco ma with fibro myxoid features were present in 2cases.There were 3 sarcomas of
6、 poorly differentiated.The morphology features of themetastatic foci in 3 ofthe 4metastasis cases were not si m ilar to that of the pri mary counterpart in uteri.Among 14 ESS and 4metastases,15 of 18,5 of 18,7 of 18,and 10 of 18 were positive for CD10,S MA,ER and PR,respectively.AE1/3 and-inhibin we
7、re only positive in the adenomatous area ofESS.Strong expression ofSMA was obtained in all 10 cellular leio myo mas,and CD10 was only weakly expressed in 1 case(P 50%,弱阳性以上记为阳性病例。CD10着色为胞膜和胞质型,S MA为胞质型,ER和 PR为胞核型,AE1/3胞质型,-抑制素为胞质和胞核型。15例 ESS中,其中 1例因属会诊病例,故未能做免疫组织化学染色。4.统计学分析:采用 Fisher man精确概率法比较 ESS
8、和转移复发瘤组与对照组(富于细胞性平滑肌瘤)CD10及 S MA表达差异是否有统计学意义。结果1.临床资料:15例患者发病年龄 22 75岁,平均 45岁。临床表现主要为阴道不规则出血、原发不孕和盆腔包块。4例转移复发瘤中,2例肺转移,1例小肠系膜和盆腔转移,1例子宫复发。2.大体观察:15例中 13例有完整大体描述记录。表现为宫腔内息肉、黏膜下或肌间结节。大小1.5 12.0 cm 不等,切面灰白,细腻质软,部分病例有出血坏死。其中 5例为宫腔内息肉样肿物(3例浸润表浅肌层,1例浸润子宫肌壁 1/2,1例浸润肌壁全层),6例为黏膜下肌间结节(均浸润肌壁全层,其中 1例至阔韧带),2例为肌间多
9、发结节(1例浸润肌壁全层并输卵管峡部瘤结节形成,1例肿瘤穿行于肌壁并形成左宫旁瘤结节)。4例复发转移肿瘤:2例肺转移,其中 1例为子宫切除后 13年 CT示双肺多发结节影(图 1),行肺活检。另 1例子宫切除后 2年肺占位,行肺叶切除,于左肺上下叶肺膜下各有一直径 2 3 cm的灰白结节伴出血。1例子宫切除后 2年小肠系膜和盆腔多发肿物 3 c m 3 cm 4 cm 7 cm 7 cm 8 cm,切面灰白、细腻、鱼肉样伴出血坏死。1例子宫肿瘤剔除后 2年半,宫腔内息肉样肿物 7 cm 7 cm 6 c m,有出血坏死,浸润肌壁全层并累及左卵巢。图 1子宫切除后 13年肺转移,CT示肺多发结节
10、影3.组织形态特点:(1)经典型 7例:瘤细胞似增殖期内膜间质细胞,其间丛状分布厚壁螺旋小动脉样血管(图 2)。肿瘤浸润肌壁间或血管腔内生长。核分裂象 2 3个/10 HPF,无坏死。2例伴有腺管和小巢样腺样分化,部分肿瘤细胞胞质呈泡沫样。2例有显著的玻璃样变性,其中 1例形成放射状结构(starburst结构 4)。(2)平滑肌分化型 3例:平滑肌分化区所占比例不同,1例约占 80%,核分裂象 11个/10HPF,另 2例约占 30%40%,核分裂象为 3 5个/10HPF,均无坏死。(3)纤维黏液型 2例:少许区域为经典 ESS,肿瘤大部分区域由细长梭形细胞和黏液样基质组成(图 3),伴有
11、玻璃样变性。核分裂象 10 11个/10 HPF,1例有坏死。(4)低分化型 3例:瘤细胞梭形及上皮样,异型性显著,可见瘤巨细胞及坏死,有较多大小不等血管,核分裂象 12 15个/HPF。(5)转移复发瘤 4例:2例肺转移,其中 1例肺活检标本、肿瘤由近成熟平滑肌构成(图4),无分裂象和坏死,原发瘤为经典 ESS。另 1例肺叶切除标本,肺转移瘤较原发瘤纤维黏液型细胞异型明显,可见瘤巨细胞,核分裂象 4个/10HPF,有出血但无坏死(图 5)。1例为子宫切除后 2年小肠系膜和盆腔多发肿物,复发转移瘤较原发瘤纤维黏液型细胞异型更为显著,核分裂象 10个/10 HPF。1例为子宫肿瘤剔除后 2年半,
12、宫腔复发,复发瘤形态 164 中华病理学杂志 2005年 3月第 34卷第 3期Chin J Patho l,M arch 2005,Vol 34,No.3图 2经典型,瘤细胞似增殖期内膜间质细胞,间质富于螺旋小动脉样血管HE低倍放大图 3纤维黏液型,肿瘤大部分区域由细长梭形肿瘤细胞和黏液样基质组成HE低倍放大图 4与图 1为同一例,子宫切除后 13年肺转移,肿瘤由近成熟平滑肌构成HE中倍放大 图 5肺转移瘤细胞异型性明显,可见瘤巨细胞HE中倍放大图 6与图 5为同一例,肺转移瘤 CD10强阳性EnV ision法中倍放大为经典型 ESS伴有腺样分化,核分裂象 2 个/10HPF,无坏死,原发
13、瘤形态与之相同。4.免疫组织化学染色:14例子宫原发 ESS和 4例转移复发瘤共 18个标本,CD10阳性 15例、SMA5例、ER7例、PR10例。3例腺样分化区,AE1/3全部阳性,-抑制素仅 1例阳性。6例经典 ESS CD10阳性 5例(2例+,3例+),SMA 均阴性。3例平滑肌分化型,CD10和 S MA均阳性,其中 ESS区 CD10呈+和+;SMA 阴性,而平滑肌分化区 S MA呈+和+、CD10 阴性。2 例纤维黏液型CD10分别为+和+,S MA 1例+,1例阴性。3例分化差者,2例 CD10呈+和+,SMA均阴性。4例转移复发瘤中 3例为 CD10阳性(1例+,2例+,图
14、 6),S MA阴性,1例形态为近成熟平滑肌的肺转移瘤 S MA+、CD10阴性。对照组 10例平滑肌瘤 CD10仅 1例+、SMA全部+。CD10及 SMA阳性率在 ESS组和转移复发瘤组与对照平滑肌瘤组比较差异有统计学意义,2=11.281,P 0.01;2=10.734,P 0.01。讨论WHO新分类中将 ESS分为低度恶性 ESS和高度恶性的未分化子宫内膜肉瘤(UES)。目前认为ESS的定义应局限于低度恶性 ESS,呈惰性生长,缺乏坏死,核分裂象少于 3个/10 HPF。而 UES为缺乏特殊分化的高度恶性肿瘤,2 3年内死亡,瘤细胞具有显著异型性和坏死、核分裂常大于 20个/10HPF
15、,无 ESS血管特点 1。但从肿瘤分化连续谱系规律和实际工作出发,这种截然的区分较难理解,并有一定的应用难度。对 15例的观察发现其从分化良好至分化不良的连续谱系变化,核分裂象数变化也不定,因此我们认为对新分类的应用应再做研究。纤维黏液型 ESS是近年发现的一种组织学亚型。这种形态可占肿瘤的 50%100%,其临床及生物学行为与经典 ESS相似 2,3。本组中 2例呈高核分裂象或坏死,术后 2年出现复发转移。该亚型是否处于更原始的细胞阶段和有不良预后尚待更多病例的观察。有报道 11%40%ESS有内膜样腺体和腺样分化,其免疫组织化学表现卵巢性索间质标记 1,又称性索分化。一般认为具有此分化者总
16、体预后无不同,但易复发 5。本组病例亦有内膜样腺体、腺样分化,AE1/3均阳性,1例 -抑制素阳性。近年研究表明 ESS复发转移瘤形态多样,可不表现为经典 ESS图像或与原发瘤不同 2,6,从而诊断困难。本组 4例中 3例形态与原发瘤不同:1例原发瘤为经典 ESS,转移瘤 1例呈近成熟平滑肌分化;另外 2例纤维黏液型,细胞丰富和异型性显著增加;1例原发瘤与复发瘤形态基本相同,均为经典ESS伴有腺样分化。免疫组织化学染色 4例转移瘤中 3例为 CD10强阳性/S MA阴性。因此提示在转移复发瘤诊断中临床病史及 CD10、SMA 的联合应用可能会提供有益帮助。文献报道 ESS平均复发时间 3 5年,有时超过 20年,并可带瘤生存和肿瘤自行消退 1,6。结合本组资料分析,我们认为 ESS在演进中具有特殊之处。ESS需与平滑肌肿瘤鉴别,尤其是平滑肌分化型,而且子宫平滑肌瘤有时可与周围肌壁分界不清,甚至血管内生长(此两点正是 ESS的诊断指征)。熟知 ESS形态和分化特征以及免疫组织化学标记的应用能提供良好参考。CD10识别一种与细胞分化有关的不活化调节性多肽,后者表达于正常和肿瘤情况下的淋巴前
