药品经营许可证变更申请表企业名称（公章）：隶属单位（公章）：填报日期： 年 月 日西安市食品药品监督管理局制填 报 说 明一、 申请变更的企业填写封面和表1；二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；三、 内容填写应准确、完整，不得涂改；四、 申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。 企业变更前基本情况企业名称建立日期注册地址企业规模仓库地址经营方式经营范围法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人从事药品质量管理工作年限执业药业/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）经营场所及办公、辅助用房面积药品经营许可证编号GSP认证证书编号GSP认证现场检查时间变更内容许可事项原内容拟变更内容身份证号码联系方式法定代表人企业负责人质量负责人原内容拟变更内容经营范围经营方式注册地址仓库地址登记事项企业名称其他事项原药师姓名拟变药师姓名身份证号码联系方式驻店药师驻店中药师变更经营面积备案停业、歇业备案药品监督管理部门初审意见：经办人：年 月 日审核意见： 经办人：年 月 日 审批意见首席代表签字： 年 月 日
