1、急性消化道出血急性消化道出血 毕志英 概念概念 简称消化道出血，是指从食管到肛管的消简称消化道出血，是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为为呕血呕血和（或）和（或）血（黑）便血（黑）便，是急诊科常，是急诊科常见的疾病之一。见的疾病之一。在成年人，短时间内一次失血量达在成年人，短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的或约占总循环血量的20%以上以上，出现低血，出现低血压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化压等周围循环衰竭表现者，称为急性消化道大出血。可危及生命，死亡率道大出血。可危及生命，死亡率6%-12%.分类分类 根据出血部位：根
2、据出血部位：上消化道出血：上消化道出血：TreitzTreitz韧带以上包括食管、胃、韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血。十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血。表现表现呕血呕血，血色鲜红或呈棕褐色血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症黑粪症并有恶并有恶臭。黑粪症通常表示出血来自上消化道，但也可臭。黑粪症通常表示出血来自上消化道，但也可以来自结肠。以来自结肠。下消化道出血：下消化道出血：TreitzTreitz韧带以下的消化道出血。韧带以下的消化道出血。表现为表现为便血便血。新鲜血自直肠排除，新鲜血自直肠排除，95%95%来自结肠。如为棕色血来自结肠。如为棕色血便，表示为血便，多来自肛肠
3、、直肠和乙状结肠。便，表示为血便，多来自肛肠、直肠和乙状结肠。大出血多见于老年患者。大出血多见于老年患者。解剖位置在解剖位置在横结肠系膜根横结肠系膜根部、第二腰椎左侧部、第二腰椎左侧。正常情况下正常情况下,上、下消化道上、下消化道是以是以十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲为分为分界线的界线的.十二指肠空肠被这十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的结缔组织共同构成的十二十二指肠悬韧带指肠悬韧带固定于固定于腹后壁腹后壁,它像一条绳索它像一条绳索,将小肠提起将小肠提起并固定在腹后壁，称为并固定在腹后壁，称为屈屈氏韧带氏韧带.十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲 病因与发病机
4、制病因与发病机制 一、上消化道出血一、上消化道出血 病因大多为病因大多为消化道疾病消化道疾病，少数是全身疾病的局部表现。，少数是全身疾病的局部表现。最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性出血最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血，性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血，大约占大约占80%-90%。（1）上消化道疾病）上消化道疾病 1）食管疾病）食管疾病 2）胃十二指肠疾病）胃十二指肠疾病 3）胃术后吻合口溃疡等）胃术后吻合口溃疡等 4）肝硬化所致的食管胃底静脉曲张）肝硬化所致的食管胃底静脉曲张（2）上消化道临近脏器疾病）上消
5、化道临近脏器疾病（3）全身性疾病）全身性疾病 二、下消化道出血二、下消化道出血 约约80%-90%发生在结肠发生在结肠50%左右为大肠癌左右为大肠癌出血引起，小肠出血少见。出血引起，小肠出血少见。（1）肠道新生物）肠道新生物（2）血管疾病）血管疾病（3）憩室病）憩室病（4）炎性肠疾病）炎性肠疾病（5）医源性出血）医源性出血（6）其他）其他 病情评估与判断病情评估与判断 临床表现取决于临床表现取决于出血的速度出血的速度和和出血量出血量，以，以及患者出血前的及患者出血前的全身情况全身情况、有无贫血有无贫血和和心心肺等功能肺等功能，而出血的部位高低则是次要的，而出血的部位高低则是次要的 1 1、病史
6、、病史 （1 1）前驱症状：出血前多有）前驱症状：出血前多有腹痛腹痛 （2 2）既往史）既往史 （3 3）现病史：呕血、便血情况，有无周围）现病史：呕血、便血情况，有无周围循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，循环衰竭、休克等血容量不足表现，贫血，发热。发热。2 2、判断、判断 （1 1）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，）判断是否为消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大进食动物血、铁剂、铋剂等引起的黑便，后者大便隐血试验阴性，以判断是否为消化道出血。便隐血试验阴性，以判断是
7、否为消化道出血。(2)(2)判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性判断上、下消化道出血：呕血或胃管抽出血性液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下液体、黑粪症为上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。消化道出血。1.上消化道出血：上消化道出血：呕血呕血和和黑粪黑粪是其特征性表现是其特征性表现 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血，如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血，出血出血1000mL既有便血既有便血.呕血的颜色取决于呕血的颜色取决于出血量出血量、出血时胃内容物的量出血时胃内容物的量以及血液在胃内和胃酸进行接触的时间以及血液在胃内和胃酸进行接触的时间。出血量出血量 与胃酸接触
8、时间时间与胃酸接触时间时间 呕血的颜色呕血的颜色 便血的颜色便血的颜色 大大 短短 鲜红色鲜红色 也相当鲜红也相当鲜红 少少 长长 咖啡色或棕褐色咖啡色或棕褐色 多呈柏油样或黑色便多呈柏油样或黑色便 2.下消化道出血：下消化道出血：出血颜色出血颜色 出血部位出血部位 棕色粪便或混有或粘有血棕色粪便或混有或粘有血迹迹 乙状结肠、直肠或肛门乙状结肠、直肠或肛门 大量鲜血便大量鲜血便 左半结肠左半结肠 栗色粪便栗色粪便 右侧结肠或小肠右侧结肠或小肠 血性腹泻伴腹痛、里急后血性腹泻伴腹痛、里急后重重 炎性肠疾病、缺血性结肠炎性肠疾病、缺血性结肠炎炎 (3)(3)出血严重程度评估出血严重程度评估 分级分
9、级 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏 血红蛋白血红蛋白 症状症状 轻度轻度 占全身血量的占全身血量的10%-15%;成人失血量成人失血量500ml 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 可有头晕可有头晕 中度中度 占全身血量的占全身血量的20%左右左右;成人失血量成人失血量1500ml 收缩压收缩压120次次/分分 70g/L 四肢冰冷、出四肢冰冷、出冷汗、少尿或冷汗、少尿或无尿、精神恍无尿、精神恍惚惚 3）辅助检查）辅助检查 血常规：早期血常规：早期3-4小时可无变化，不能作为小时可无变化，不能作为估计失血量得指征（如血红蛋白估计失血量得指征（如血红蛋白100g/L，提示红细胞已丢失提示
10、红细胞已丢失50%）肾功能：消化道出血患者常出现肠源性氮肾功能：消化道出血患者常出现肠源性氮质血症（尿素氮升高发生于出血质血症（尿素氮升高发生于出血3-4小时，小时，此后仍继续升高怀疑肾衰竭，若尿素氮超此后仍继续升高怀疑肾衰竭，若尿素氮超过过40mmol/dl.而肌酐正常，表明有大出而肌酐正常，表明有大出血。）血。）检查检查 3.出血病因与部位的确定出血病因与部位的确定 （1）根据临床表现和有关检查，初步估计）根据临床表现和有关检查，初步估计出血病因和部位出血病因和部位 （2）辅助检查）辅助检查 1）内镜检查）内镜检查（判断出血部位、病因及出血情况，为（判断出血部位、病因及出血情况，为首选检查
11、方法首选检查方法）2）超声、）超声、CT等影像学检查等影像学检查（有助于判断出血部位）（有助于判断出血部位）3）选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影）选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 4）核素检查）核素检查 5）X线钡餐或钡餐灌肠造影线钡餐或钡餐灌肠造影（阳性率和正确率不如内镜）（阳性率和正确率不如内镜）救治与护理救治与护理 一、救治原则一、救治原则 正确评估失血程度，补充补液输血以保证正确评估失血程度，补充补液输血以保证重要脏器的血流灌注，防止休克及脏器功重要脏器的血流灌注，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性出血。明确出血原因能衰竭，控制活动性出血。明确出血原因与部位，峰值并发症。与部位，峰值并发症
12、。病因和部位不明的消化道大出血经积极非病因和部位不明的消化道大出血经积极非手术疗法后仍有出血，且血压、脉搏不确手术疗法后仍有出血，且血压、脉搏不确定，或出血控制后反复出血者，要尽早采定，或出血控制后反复出血者，要尽早采用手术或介入止血治疗。用手术或介入止血治疗。二、护理措施二、护理措施 1.即刻护理措施即刻护理措施 无创休息，头偏向一侧，避免误吸，保持无创休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。低氧血症时给予吸氧。呼吸道通畅。低氧血症时给予吸氧。2.补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克 对于急性大出血患者迅速建立对于急性大出血患者迅速建立2 2-3 3条静脉通条静脉通路，按医嘱查血配血
13、，补足血容量，改善路，按医嘱查血配血，补足血容量，改善急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭 下列情况应准备紧急输血：下列情况应准备紧急输血：1）.改变体位出现晕厥、血压下降和心率改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快加快 2）.失血性休克失血性休克 3）.血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。但对老年人或原有心肺疾病者，不宜补液但对老年人或原有心肺疾病者，不宜补液过快，以防肺水肿的发生。过快，以防肺水肿的发生。3.非手术止血措施与护理非手术止血措施与护理 （1）药物止血）药物止血 （2）胃内局部止血）胃内局部止血 （3）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压
14、迫止血 （4）其他）其他 4、严密观察病情、严密观察病情 （1）密切观察生命体征、神志变化）密切观察生命体征、神志变化 （2）出血严重程度的监护：记录呕血、便）出血严重程度的监护：记录呕血、便血的次数、量、色和性状及伴随症状的变血的次数、量、色和性状及伴随症状的变化，及时留取标本。结合全身表现判断是化，及时留取标本。结合全身表现判断是否出现周围循环衰竭。否出现周围循环衰竭。（3）观察止血效果：通过观察呕血、便血）观察止血效果：通过观察呕血、便血的情况和氮质血症变以及血红蛋白浓度、的情况和氮质血症变以及血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计红细胞计数、血细胞比容和网织红细胞计数检测，
15、综合判断出血湿敷停止。数检测，综合判断出血湿敷停止。临床上出现以下情况考虑出血或在出血：临床上出现以下情况考虑出血或在出血：1）反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴）反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。2）经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍）经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍未见明显改善，或暂时好转后恶化。未见明显改善，或暂时好转后恶化。3）血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比）血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。容继续下降，网织红细胞计数持续升高。4）补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续）补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次升高。或再次升
16、高。5）胃管内抽出新鲜血）胃管内抽出新鲜血 5.饮食护理饮食护理 对于有大出血休克、呕血、便血者应禁食。对于有大出血休克、呕血、便血者应禁食。少量便血或仅有少量黑粪症无呕血者应清少量便血或仅有少量黑粪症无呕血者应清淡无刺激流质饮食。淡无刺激流质饮食。对于消化性溃疡无呕血者给予少食多餐流对于消化性溃疡无呕血者给予少食多餐流质饮食，可中和胃酸，促进蠕动，缓解疼质饮食，可中和胃酸，促进蠕动，缓解疼痛，有利于溃疡愈合。痛，有利于溃疡愈合。停血停血12-24小时小时-流质饮食流质饮食 病情稳定后流质饮食病情稳定后流质饮食-软食软食 6.心理护理心理护理 7.随时做好抢救和手术准备随时做好抢救和手术准备 对危重患者应做好抢救的各项准备，及时对危重患者应做好抢救的各项准备，及时执行抢救措施。止血效果不好考虑手术者，执行抢救措施。止血效果不好考虑手术者，应积极做好术前准备。应积极做好术前准备。
