1、潍坊市职工基本医疗保险门诊慢性病新增支付范围一、尿毒症患者的透析治疗门诊统筹支付范围1、用药范围：口服常释剂型：苏打 大黄碳酸氢钠 双氢克尿噻 爱西特 卡托普利 心痛定 速尿 巯甲丙脯酸开搏通硝苯地平 宜欣吸附康 凯思立健骨钙 尿毒清颗粒（中成药） 硫酸亚铁 潘生丁 斯敏 氯苯那敏 扑尔敏 开同 叶酸 红红 速立菲 络活喜 麦利平 兰迪 氨酰心安 倍他乐克 心得安 竹林胺 龙源竹林胺 蒙诺 洛汀新 依苏 硝酸甘油 消心痛 鲁南欣康 碳酸钙 罗盖全 盖三醇 阿斯匹林 拜阿斯匹灵 管通缓释控释剂型： 拜心同 伲福达 倍他乐克 长效消心痛 福乃得 口服散剂：爱西特 吸附康注射剂： 依倍 依普定 益比
2、奥 速尿 怡宝宁红欣赛博尔 济脉欣 利血宝 佳林豪促红细胞生成素 维生素B12 叶酸 雷卡 可谱妥 可益能 贝康亭 卡尔特 康力丁 可尼龙 可尼通 尼尔 普利 誉利 可尼尤 右旋糖酐铁 毒毛花苷K 西地兰 肝素钠 50%葡萄糖 5%碳酸氢钠 0.9%氯化钠 萄糖酸钙 地塞米松磷酸钠 异丙嗪 鱼精蛋白（备注：门诊血液透析患者使用左卡尼汀注射液支付标准限于透析后一次两支）2、化验、治疗项目：肾功能 血常规 尿常规 肾脏B超 血液透析 血浆二氧化碳结合力 尿素氮 肌酐 腹膜透析（葡萄糖腹膜透析液、碘伏帽） 艾滋病抗体 乙肝五项 丙肝抗体 戊肝抗体 丁肝抗体 血生化（钾、钠、氯、钙、磷） 注：为该病种
3、患者使用病毒抗体检查化验项目时，一般限于三个月一次。二、器官移植患者的抗排异治疗门诊统筹支付范围1、用药范围： 口服常释剂型：田可胶囊 金得明 强盛 骁悉 依木兰雷 公藤多苷甙片 醋酸泼尼松 强地松 美卓乐 潘生丁 辛赛斯平 新塞斯平新山地明 丽珠环明 硫唑嘌呤 吗替麦考酚酯 杜邦可嘧啶 普乐可复注射剂： 甲强龙 米乐松 口服液体剂： 田可口服液 辛赛斯平新塞斯平新山地明丽珠环明2、检查、检验项目：血常规 肾功 肝功 环孢素浓度测定 心电图 心脏彩色多普勒 尿常规三、1、2型糖尿病门诊统筹支付范围 1、用药范围1、用口服常释剂型：降糖片 拜糖平 卡博平 唐清 优降糖 美吡达迪沙 糖适平 格列喹
4、酮片 阿司匹林肠溶片 硝酸甘油 维生素B1 维生素B6 糖脉康颗粒 消渴丸 六味地黄丸 参芪降糖颗粒（胶囊） 圣妥圣平 孚来迪 格华止 迪化糖锭 倍顺展思门 君士达 君士达新 天安 二甲双胍 达美康 科峰 嘉健唐迪列克 格列齐特诺和龙唐氟 佑苏 力贻苹安多美 瑞易宁元坦秦苏 依必达唐恒怡平格列吡嗪 伯基维脑路通曲克芦丁耐较宁宜欣 环丙沙星 环福星 氟哌酸 诺氟沙星 潘生丁 硝苯地平缓释控释剂型：麦特美 唐清 美吡达 迪沙 泰白 唐格 二甲双胍弘飞康 降力舒 亿恒 秦苏 依必达唐恒怡平达美康 科峰 嘉健唐迪列克泰尼拜心同拜新同伲福达得高宁爱地清益心平欣然利焕硝苯地平注射剂：维生素B12 中效胰岛
5、素 短效胰岛素（普通胰岛素） 万苏林 长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素 优泌林N 优泌林R 优泌林R笔芯 优泌林N笔芯 优泌林70/30 优泌林70/30芯 甘舒霖30R 甘舒霖30R笔芯 诺和灵N 诺和灵N芯 诺和灵R 诺和灵R笔芯 诺和灵30R 诺和灵30R笔芯 诺和灵50R笔芯 苏泌啉2、检查、检验项目：血糖 尿糖 尿常规 糖化血红蛋白 肾功能 腹部B超 葡萄糖耐量试验 心电图 微量血糖 血脂分析 C肽释放试验 胰岛素释放试验3、中药饮片：葛根女贞子天麻芦根枳实麦冬肉桂太子参黄芪枸杞子勾藤茅根厚朴天门冬枣仁白术石膏车前子金樱子阿胶夏枯草沙参元胡麻仁黄精菊花芡实百合草决明黄连白芍大黄五味子花粉牛
6、膝旱莲草荆芥黄芩蝉衣山芋肉生地元参山楂乌梅细辛山枝熟地茯苓丹皮泽泻陈曲柏子仁白芷莲子心玉竹附子知母生龙骨生麦芽沙苑子半夏地骨皮竹叶党参黄柏生牡蛎鸡内金陈皮炙百部丹参青皮桑螵蛸甘草龟板番泻叶炒谷芽当归益智仁砂仁连翘山药川芎石斛槟榔双花密蒙花注：为该病种患者治疗每次开取降糖药物种类一般不得超过三种。四、慢性病毒性肝炎门诊统筹支付范围1、用药范围口服常释剂型： 贺普丁 益肝灵胶囊 甘利欣 天晴甘平 天晴复欣 护肝宁片 乙肝扶正胶囊 利肝隆颗粒（胶囊片） 维生素C 凯西莱 诺宁片 联苯双酯 易善复 澳泰乐颗粒 和络舒肝胶囊 肝泰乐 胆维他 抗坏血酸 联苯双酯（滴丸剂）注射剂： 凯西莱诺百力同达瑞 肌苷
7、 普林士 普辅 口服液体剂： 茵栀黄口服液 乳果糖 杜密克2、检查、检验项目：肝功 乙肝五项 B超（肝、胆、胰、脾） 肝脏C T 血常规 尿常规 甲胎蛋白3、中药饮片：茵陈鳖甲夏枯草木通香橼泽兰柴胡香附枝子红花陈皮芒硝神曲川楝子草蔻白芍黄芩党参木香枳实麦芽川芎肉蔻桑椹子茯苓当归升麻枳壳山楂大枣赤小豆乌梅白术赤芍板兰根砂仁川萆薢良姜龟板败酱草郁金川贝大青叶车前草草决明五味子佩兰淡竹叶车前子木瓜山药干姜石决明谷芽玉竹熟地莱菔子元参金钱草太子参旱莲草冬瓜皮白叩仁枸杞大腹皮双花海金沙丹皮女贞子连翘藿香珍珠母鸡内金黄芪元胡桃仁沙参薄荷附子地丁焦三仙黄连半夏槟榔何首乌白扁豆大黄猪苓麦冬黄柏苍术青蒿生牡蛎甘
8、草炒枣仁滑石丹参薏仁公英桂枝莲子龙胆草桂元肉生地莪术石斛半枝莲佛手阿胶泽泻厚朴天花粉白花蛇舌草注：为该病种患者治疗每次用药一般不得超过三种。五、脑出血、脑梗塞恢复期门诊统筹支付范围1、用药范围口服常释剂型：西比灵 新首通 来迪琳 尼莫地平 烟酸 潘生丁 双氢克尿噻 阿司匹林肠溶片 卡托普利 依苏 怡那林 福天乐 维脑路通 贝通 阿替洛尔 氨酰心安 心痛定 复方降压片 吡拉西坦 洛汀新 维生素B1 维生素B6 桂克氟桂利嗪利欣清尼莫同尼莫通布瑞喜 尼达尔 新华 拜阿斯匹灵 伯基 巯甲丙脯酸 依那普利 开搏通 泰尼 硝苯地平 宜欣 北京降压0号 板苏 辰欣 噻氯匹定 抵克力得 己酮可可碱 祥迪 曲
9、克芦丁 银杏叶片 脑复康 复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸） 通心络胶囊 华佗再造丸 大活洛丸（胶囊） 心可舒胶囊（片） 血栓心脉宁胶囊（片） 维脑路通（口服液体剂） 缓释控释剂型：泰尼 拜新同 拜心同 硝苯地平己酮可可碱 祥迪 爱地清 益心平 欣然 利焕 尔平检查、检验项目：头颅C T 经颅多普勒 脑电图 血糖 血脂分析 血流变学 3、中药饮片：生地天麻桑寄生天冬白疾藜僵蚕丹皮蜈蚣当归勾藤半夏赤芍乌梢蛇胆南星陈皮水蛭地龙石决明珍珠母山药朱砂瓜蒌竹茹白附子黄芪生龙骨夏枯草黄连泽兰胆星龟板秦艽白术生牡蛎竹沥枝子沙参益智仁竹茹防风茯苓车前子川贝母天竺黄木瓜桑螵蛸豨莶草白芷桃仁玄参桑枝番泻叶三七粉乌药熟
10、地桂枝红花太子参人参麻仁人工牛黄甘草续断丹参川芎党参麦冬大黄杏仁首乌山芋肉葛根牛膝鸡血藤五味子芒硝枳实熟地泽泻石菖蒲全蝎威灵仙柴胡白芍川朴枸杞子酸枣仁远志土元杜仲黄芩菊花海蛸山甲注：为该病种患者治疗每次用药一般不得超过四种。六、恶性肿瘤患者放、化疗门诊统筹支付范围1、用药范围口服常释剂型：孚贝 甲氨蝶呤 三苯氧胺 氟他胺 维生素B1 维生素B6 知爱 贞芪扶正胶囊（颗粒） 猪苓多糖注射液 氟铁龙 可弗 奇诺必通 硫唑嘌呤 鹤原服能 优福定 呋喃氟尿嘧啶 马利兰 欧力 威克 六甲蜜胺 孚贝 依木兰 多康佳 欧贝 恩丹司酮 昂丹司琼片 欧力 欧普定 君凯 凌顶 地榆升白片 参芪颗粒（胶囊、片）指1
11、1味组方 速莱 芙瑞 弗隆 希罗达注射剂：甲氨蝶呤 依托泊苷 环磷酰胺 氮芥 阿糖胞苷 氟尿嘧啶 放线菌素D 丝裂霉素 多柔比星 博莱平阳 表柔比星 法玛新 吡柔比星 正定霉素 高三尖杉酯碱 长春新碱 羟喜树碱 拓喜粉针 艾得新 诺备针 香菇多糖 天青 天地欣 洛卡 顺铂 利艾康 诺欣 亚叶酸钙粉针 同奥 博生 欧贝 富米汀 雷赛隆 枢星 维生素B1 维生素B6 汉方 足叶乙苷 VP-16 鬼臼乙叉苷 安道生 卡莫司汀 卡氮介 斯轻 硝卡芥 匹服平 赛德萨 5-FU 氟优 更生霉素 丝裂霉素C协和 阿霉素 芙琦星 平阳星 艾达生 表阿霉素 THP 吡喃阿霉素 柔红霉素 醛基长春碱 羟基喜树碱
12、他莫比 西艾克 托马克 卡铂粉针 伯尔定 波贝 氮烯咪胺 达卡巴嗪 门冬酰胺酶(L-门冬酰胺酶) 铂龙 锡伯 米西宁 恒恩 莱恩 力尔凡 多康佳针 多抗 罗霖康 甘露聚糖肽 恩丹西酮 恩斯平 维泽 美安 威力醛氢叶酸钙 倍福 博能 甲酰四氢 叶酸 必喜 凌顶 欧智宁 莱琪 艾亭 大生欣尔 君凯 格欧舒 格拉司琼 格拉克 艾邦 瑞白 赛强 津恤力 粒生素 促粒素 泉升 惠尔血 白特喜 立生素 吉粒芬 里亚金 替加氟 方克 舒轻 艾恒 艾克博康 奥铂 草铂 奥正南 乐沙定 巨和粒 机采血小板 ( 限血液病门诊急救，并在慢保病历上附血常规化验单。) 2、检查、化验项目：血常规 尿常规 大便常规 血沉 肝功 肾功 血(钙、磷、镁) 超（黑白） 超（彩色）
