1、主讲人：主讲人：李学玲李学玲 一、一、消化道大出血消化道大出血 大纲要求大纲要求 1、病因、病因 2、临床表现、临床表现 3、诊断、诊断 4、治疗、治疗 一、上消化道出血一、上消化道出血 一一 概述概述 上 消 化 道 出 血上 消 化 道 出 血(upper gastrointestinal hemorrhage)是是指屈氏韧带以上的消化道指屈氏韧带以上的消化道，包包括括食管食管、胃胃、十二指肠和胰；胆道十二指肠和胰；胆道病变引起的病变引起的出血出血，以及以及胃空肠吻合术后的空肠胃空肠吻合术后的空肠病变所致的病变所致的出血出血。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过一般指数
2、小时内失血量超过10001000mlml或循环血容量的或循环血容量的2020。临床表现为临床表现为呕血和呕血和(或或)黑粪黑粪，常伴有血容量减常伴有血容量减少少，引起急性周围循环衰竭引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克导致失血性休克而危及病人生命而危及病人生命。(一一)上消化道疾病上消化道疾病 1 1食管疾病食管疾病 食管炎食管炎、食管癌食管癌、食管溃疡食管溃疡、各种物各种物理性和化学性的食管损伤理性和化学性的食管损伤 2 2胃胃、十二指肠疾病十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡（最常见最常见）、急急性胃粘膜损害性胃粘膜损害、慢性胃炎慢性胃炎、胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂、胃癌胃癌、胃胃手术后的病变手术
3、后的病变 3 3空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病空肠克隆病 (二二)门静脉高压引起食管门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血 1 1肝硬化肝硬化 各种病因引起的肝硬化各种病因引起的肝硬化 2 2门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎门静脉炎、门静脉血栓形成门静脉血栓形成、门静门静脉受邻近肿块压迫脉受邻近肿块压迫 (三三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 1胆道出血胆道出血：胆囊或胆管结石或癌胆囊或胆管结石或癌症症、胆道蛔虫症胆道蛔虫症、术后胆总管引流管术后胆总管引流管造成胆道受压坏死造成胆道受压坏死，肝癌肝癌、肝脓
4、肿或肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道肝动脉瘤破入胆道 2 2胰腺疾病：累及十二指肠胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 3 3其他：其他：主动脉瘤主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破肝或脾动脉瘤破裂入食管裂入食管、胃或十二指肠胃或十二指肠，纵隔肿瘤纵隔肿瘤或脓肿破人食管或脓肿破人食管 (四四)全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 白血病白血病、血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜、血友病血友病、弥弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2 2尿毒症尿毒症 3 3血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化、过敏性紫癜过敏
5、性紫癜 4 4结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 5 5应激性溃疡应激性溃疡 败血症败血症、休克休克、创伤创伤、手术手术、精神刺激精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病脑血管意外或其他颅内病变变、肺源性心脏病肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等心力衰竭等引起的应激状态引起的应激状态 6 6急性感染急性感染 流行性出血热流行性出血热、钩端螺旋体病钩端螺旋体病 8 食管炎 食食管管溃溃疡疡 9 食管癌食管癌 食管食管 异物损伤异物损伤 10 胃息肉胃息肉 胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 11 食管
6、食管 静脉曲张静脉曲张 门脉门脉 高压性胃病高压性胃病 胃底胃底 静脉曲张静脉曲张 三三 临床表现临床表现-主要取决于出血量及出血速度主要取决于出血量及出血速度。（注注意：不是出血部位意：不是出血部位）（一一）呕血与黑粪呕血与黑粪（隐血隐血（）510ml;黑粪黑粪50100ml;呕血呕血250300ml。）1 1 出血部位在出血部位在幽门以上幽门以上者常有者常有黑粪和呕血黑粪和呕血，在在幽门幽门以下以下者可仅表现为者可仅表现为黑粪黑粪。出血量大出血量大、速度快的幽门以速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃下病变可因血液反流入胃，引起呕血引起呕血。上消化道出血上消化道出血者均有黑粪者均有黑粪，但不
7、一定有呕血但不一定有呕血 2 呕血呈呕血呈鲜红色或血块鲜红色或血块提示提示出血量大且速度快出血量大且速度快，血，血液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如呕呕血呈咖啡色，血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成酸作用形成正铁血红素正铁血红素所致所致 3 黑粪呈柏油样黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成作用形成硫化铁硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色粪便可呈暗红甚至鲜红色。注
8、注 意：出血后常有便意，意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥上厕所时常发生晕厥 (二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1、出血量出血量400500ml即血容量的即血容量的10%15%则出现全身症状畏寒则出现全身症状畏寒、头晕头晕等等，但血压但血压、脉搏多无变化脉搏多无变化！2、出血量超过出血量超过1000ml即血容量的即血容量的20%病人可出现病人可出现头昏头昏、心悸心悸、冷汗冷汗、口渴口渴、晕厥晕厥、脉搏增快脉搏增快、四肢撅冷四肢撅冷等一系列急等一系列急性失血的表现性失血的表现 3、出血量超过、出血量超过1500ml即血容量的即血容量的30%则急性则急性周围循环衰竭的周围循环衰竭的
9、表现表现：休克早期休克早期体征体征有有脉搏细速、脉压变小脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现以下，呈现休克状态休克状态。皮皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。(三三)发热发热 大量出血后大量出血后，多数病人在多数病人在24h内内出现出现发热发热，一般一般不超过不超过385，可持续可持续35天天
10、。发热机制可能因循环血容量减少发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭，导致导致体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍，失血性贫血亦为影响因素失血性贫血亦为影响因素。(四四)氮质血症氮质血症 原因：原因：大出血后大出血后，血中尿素氮可暂时升高血中尿素氮可暂时升高（下下消化道出血不高消化道出血不高），称为肠源性氮质血症称为肠源性氮质血症。常于常于一次出血后数小时开始上升一次出血后数小时开始上升，2448小时达高峰小时达高峰，34日后降至正常日后降至正常。如病人血尿素氮持续增高超过如病人血尿素氮持续增高超过3 4天天，无明无明显脱水或肾功能不全的临床表现显脱水或肾功能不全的
11、临床表现，则则提示有上消提示有上消化道继续出血或再次出血化道继续出血或再次出血。（五五）血象血象 1、红细胞比容及血红蛋白逐渐红细胞比容及血红蛋白逐渐降低降低。2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失慢性失血则为小细胞低色素性贫血血则为小细胞低色素性贫血。3、出血出血24小时内小时内网织红细胞网织红细胞即见即见增高增高，出血停止出血停止后逐渐降至正常后逐渐降至正常。4、白细胞计数轻中度升高白细胞计数轻中度升高。（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 （四
12、）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC （一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯咯 血血 药物、食物引起的黑粪药物、食物引起的黑粪（2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因
13、出血速度快，早期可无呕血及期可无呕血及黑粪，黑粪，仅有周围循环衰竭表现仅有周围循环衰竭表现 直肠指检直肠指检可发现尚未排出的可发现尚未排出的黑粪黑粪，有助于早期诊断有助于早期诊断（3）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）2、鉴别诊断、鉴别诊断 1、根据临床表现、根据临床表现 粪便隐血（）粪便隐血（）黑黑 粪粪 呕呕 血血 全身症状全身症状 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 400500ml 250300ml/次次 50100ml/日日 510ml/日日 出血量出血量 出血量出血量 胃内积血胃内积血 出血量出血量 出血量出血量（二）出血量
14、的估计（二）出血量的估计、根据、根据Bp、P动态观察动态观察、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、根据输血、输液后的患者病情稳定情况 4、HbHb、RBCRBC变化：变化：但不能反应早期急性出血，且受出但不能反应早期急性出血，且受出 血前有无贫血的影响血前有无贫血的影响 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 5、体位变化：平卧、体位变化：平卧坐位坐位 1520mmHg、P10 次次/分分 示血容量明显不足，需示血容量明显不足，需紧急输血紧急输血 120次次/分，伴休克表现分，伴休克表现 示严重大量出血，需示严重大量出血，需积极抢救积极抢救（二）出血量的估计（二）出血量的估计 继续出血或再出血征
15、象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后后无明显改善无明显改善，或，或虽暂时好转又恶化虽暂时好转又恶化（3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续下降，继续下降，网织网织 红细胞持续增高红细胞持续增高（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿 量足够的情况下）
16、量足够的情况下）（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 药物史药物史 酗酒史酗酒史 应急状态应急状态 消化性溃疡消化性溃疡（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 2 2、实验室检查、实验室检查 肝功能肝功能 血常规等血常规等（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 3、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 判断出血部位、病因及内镜下止血治疗判断出血部位、病因及内镜下止血治疗 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血主
