1、中国血液透析用血管通路专中国血液透析用血管通路专家共识解读家共识解读 龙敏琦 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质量。国外研究已经表明，因为血管通路原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。这个共识有4章，分别介绍了血管通路的选择和临床目标；血管通路持续质量改进的建议；介绍了动静脉內瘘、中心静脉留置导管以及人造血管移植等。血管通路的临床目标血管通路的临床目标 尚无绝对理想的血管通路类型。目前我国多数地区的一些统计显示，动静脉內瘘(AVF)是我国维持性血液透析患者主要血管通路类型，中心静脉置管成为第二位，移植
2、物內瘘(AVG)最低。首次血管通路类型的选择首次血管通路类型的选择 国际和和国内的一些研究分析表明，目前超过60%的血透患者的第一次透析所采用的通路为各种中心静脉置管，因此，肾内科医生应强化CRF患者血管通路的管理，医生和患者都应该了解并遵循“內瘘第一”的原则。血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进 成立通路监测小组 参与患者血管通路建立、评估、监测、并发症处理。透析护士岗前培训 动静脉內瘘动静脉內瘘 1.宣教和通路建立时机 1.1.1.GRF30ml/1.73M2接受宣教。1.1.2.当预计半年内需血透或者GFR15ml/1.73M2监测小组首先作相关评估，首选內瘘，若需建立移植物內瘘则推
3、迟到需透析治疗前36周。1.1.3.尿毒症症状明显，非透析治疗难以控制者应尽早实施內瘘手术。1.2.上肢血管保护 1.3患者评估 1.3.1.病史 1.3.2.物理检查：.动脉系统，.静脉系统 1.3.3.辅助检查：.彩色多普勒超声，.血管造影（DSA)1.4.心脏系统 EF30%建议暂不行內瘘手术。2.內瘘的选择和建立 2.1.內瘘类型和位置的选择 类型。位置。2.2.上肢內瘘优先次序（直接A-V吻合、静脉转位、静脉移位）A-V前臂移植物內瘘、上臂移植物內瘘。当前臂血管耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘。当前臂血管
4、耗竭时，可选前臂移植物內瘘或上臂任意类型的血管移植物內瘘。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干內瘘或下肢內瘘或移植物內瘘。2.3.血管吻合方式：推荐A-V侧-端吻合 2.4.术后注意事项：抬高肢体、监测血管杂音、肢端血运、术后7天握球等肌肉锻炼。不建议常规使用抗生素和抗凝剂。3.A-V內瘘的使用时机及穿刺方法 3.1.成熟的定义及判断标准：成熟的定义 成熟的判断：物理检查：吻合口震颤、血管壁弹性、瘘体平直表浅等。血流量超过500ml/mine、内径5mm、距皮深度6mm。3.2.穿刺时机及方法：最好在术后8-12周以后使用，特殊情况也要至少一个月后开始穿刺。严格无菌原则。穿刺顺序与方法 内瘘使用最初阶
5、段，建议使用小号穿刺针。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫。3.3.內瘘成熟不良的处理 .定义 .处理方法 3.4.移植物內瘘（AVG)。通常在AVG术后23周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺：如病情允许，推荐36周后再开始穿刺。.穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。.穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。4.动静脉内瘘的评估与监测 定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充 分性的临床指标，重视动态变化。4.1.AVF与AVG 评估与监测方法包括通路血流量监测：建议每月监测1次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查；多普勒超声：建议每3个月1次：非
6、尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。4.2.治疗时机 当移植物内瘘流量600mlmin，自体内瘘05时：移植内瘘的动脉端静态压力比075时，要及时采取干预措施.5.动静脉内瘘并发症的处理 定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。5.1.血管狭窄 任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、cT血管成像(cangiography，CTA)及DsA等，其中DsA是诊断金标准。.干预指征;.干预方法;发生在动静脉吻合u或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选经皮腔内血
7、管成形术（PTA）。5.2.急性血栓形成 .好发部位；.干预措施。5.3.静脉高压征 在以下情况时可以考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩(狭窄超过50)；3个月以内狭窄复发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。5.4.动脉瘤 .定义 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏。超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm。.发生部位吻合口、穿刺部位等。.处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等 .处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。.小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。.大于3cm或具有破裂风险的
8、动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。.吻合口部位：推荐外科手术重建。.穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。.非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。5.5.高输出量心力衰竭 .高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血 流量(Qa)与心输出量(ca$diac output，C0)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500mlmin，QaC020为高流量内瘘。.透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量
9、方法包括缩窄内瘘流出道和建立旁路减流、结扎内瘘等。.对于Qa1500ml/min,Qa/CO20%而无症状者应常规3月1次胸片、心彩超评估左室参数，如果参数进行性增加，应予干预。5.6.通路相关性缺血综合征 .通路相关性缺血综合征(dialysis access induced ischemic syndl ome，DAIIS)定义：是指 AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征。.临床分级依据临床缺血程度将DAIIs分为4级。0级：无缺血症状；l级：轻度，手指永端发凉，几乎不伴有其他临床症状：2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3
10、级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。.治疗：.保守治疗症状较轻、临床分级为l级 者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。.手术治疗缺血症状严重、临床分级为23级者需手术治疗。可采用如下方法：.吻合口远端桡动脉结扎术；.PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；.内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，.流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI)等术式；.结扎内瘘。57感染：AVF感染较少见且较易控制。6 AVG并发症的处理 61血管狭窄 不伴血栓形成的狭窄的处理：.处理指
11、征狭窄超过内瘘内径的50并且出现以下异常如体格检查异常：.移植物内瘘血流量减少，.移植物内瘘静脉压升高等。.处理方法PTA或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)。.治疗的转归狭窄经PTA或外科手术处理后，应监测治疗效果。合理的目标如下：PTA：治疗后残存狭窄应低于30；6个月时50通路可以继续使用。外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50通路可以继续使用。如果3个月内需要2次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变：有手术禁忌证：PTA所致血管破裂。伴血栓形成的狭窄的处理：应尽快处理，推荐术中结合影
12、像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。62.感染 较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。63缺血综合征 见AVF并发症处理。6。4高输出量心力衰竭 见AVF并发症处理。65假性动脉瘤.定义 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤。.处理指征 直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显、继发感染等。.处理方
13、法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。66血清肿.定义：无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。.好发部位：吻合口。.处理保守治疗，不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。7.AVf向二期时F转换 71.建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计 划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉 和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准 备。72.依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个 体化选择手术
14、时机，依据回流静脉情况决定手术类 型。8.内瘘成熟期过渡通路的选择 当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应 建立过渡通路。81.过渡通路类型：带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。82.过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周 以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。血液透析中心静脉导管（血液透析中心静脉导管（CVC)血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管或称临时导管)和带隧道带涤纶套导管(或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。1.总体原则是.要了解患者身体的基本情况、能否配合、既往有无穿刺和感染史、穿刺是否顺利。.了解有无严重出血倾向.
15、最好在超声引导下穿刺，特别是颈内静脉穿刺部位因解刨变异而定位难准确时。.颈部临时导管原则上不得超过4周，股静脉不得超过1周。如预计超出以上时间，宜置长期导管。.临时导管尽量选顶端柔软的，右颈内12-15cm,左颈内15-19cm,股静脉19cm以上；长期导管：右颈内36-40cm，左颈内40-45cm,股静脉45cm以上。.儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法：儿童需要长度和直径相匹配的导管。.虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术问实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。2无隧道无涤纶套导管 21适应证 各种原因
16、导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者。某些慢性肾衰竭：.慢性肾衰竭急诊透析。患者无法提前制作AVF或者已经建立内瘘但尚未成熟，需要急诊透析。.维持性血液透析患者的通路失败。当维持性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不良或者感染等并发症不能继续使用，又不能及时修复。腹膜透析患者由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管。自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等。中毒抢救等药物或毒物的中毒者，需要血液透析和或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤 纶套导管。其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。2.2.置管方法和要点（略）2.3.并发症的预防与处理 穿刺需取得患者的密切配合，这样可以减少并发症。（1）.急性并发症的预防与处理 做好宣教，掌握正确穿刺方法，发生并发症应停止操作，及时请相应科室协同处理。（2）.血栓的预防与处理：选择合适材质和长度 的导管，合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mgml的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度
