1、公立医院改革路径探讨公立医院改革路径探讨 辽阳市城镇医疗保险管理中心主任 唐可心 敢问路在何方？路就在脚下 公立医院改革路径探讨公立医院改革路径探讨 一、过度医疗直接导致“看病难、看病贵”二、过度医疗分析 三、政府要用好“看得见”和“看不见”的两只手 公立医院是医疗体系医疗体系和医保体系医保体系交织汇聚的终端，是医、患、保医、患、保三者利益的平衡点，是“看病看病难、看病贵难、看病贵”社会诸多矛盾的交汇点。公立医院改革本质是医疗资源的重新配置和利益的再分配。图示 公立医院公立医院 医保体系医保体系 医疗体系医疗体系 看病难、看病贵看病难、看病贵 医医 患患 保保 一、过度医疗直接导致一、过度医疗
2、直接导致“看病难、看病贵看病难、看病贵”职工医疗保险、居民医疗保险、新农合和社会救助（三保一救助）的广覆盖和支付待遇逐年提高,逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”。社会救助 三保一救助 职工医疗保险 居民医疗保险 新型农村合作医疗 医保预付制医保预付制 为医院降低了财务成本 为患者减轻了医疗负担 在“三保一救助”基金作为增量因素强烈而持久的刺激下，存量（患者自费部分）得以大量释放，医疗消费持续上涨。笔者认为，这一现象并没有真实客观的反映医疗市场供需关系。“三保一救助”基金“三保一救助”基金 为百姓看得起病提供了必要资金支持 诱导过度医疗消费 直接导致并加重“看病难、看病贵”过度医疗的主体是公立医
3、院过度医疗的主体是公立医院 遏制过度医疗是公立医院改革绕不过去的门槛。遗憾的是保障水平越高，基金浪费越多，致使医改的公平和效率陷于两难选择。如何提高基金的使用效率，实现有限资源最佳配置，正是本文探讨的“世界性难题”。二、过度医疗分析二、过度医疗分析 过度医疗过度医疗 是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。过度医疗具体表现为：滥用“三无”药品 一 滥用抗生素，升级使用抗生素 二 蓄意增加大型检查和化验次数 三 “三无”药品“三无”药品 无明确适应征 无明确疗效 无明确毒、副作用 过度医疗实质是技术套保 一是靠流量，多收住院患者，严重破坏等级医院收治范围和等级医院出入院标准。二是靠恶意延长平均住院
4、日，拖延治疗时间。三是医疗费用结构不合理，有效治疗份额低。过度医疗的始动因素是“三无”药品泛滥。进而提高检占比来掩盖药占比。医生的工资与科室收入挂钩，其本质是变相开单提成，置医生于不仁不义之地。医疗服务属第三产业，具有商品属性和公共物品属性。医疗机构的企业属性决定了他的逐利性。医患之间信息严重不对称，治疗方案几乎全部掌握在医生手里。过度医疗是医生借助处方权做出的看似合理合法的技术套保行为。医疗服务属于需求弹性低，价格不敏感商品。这一特性决定了医疗机构处于绝对强势地位。三、政府要用好“看得见”和“看不见”的两三、政府要用好“看得见”和“看不见”的两只手只手 通过行政手段加强监管（1）量化管理 设
5、计约束性指标 一是医疗行政部门应尽快出台基本医疗诊治规范，强制推行临床路径，使医保管理有据可查，医疗行为有法可依，就诊患者心知肚明。二是设计约束性指标，包括临床疾病诊断分组（DRGs)，出入院标准，平均住院日，人均次费用，合理应用抗生素。等级医院按比例使用基本药物。三是推进公立医院改革，转变发展方式，由粗放扩张、垄断经营向注重内涵建设转变。四是促进产权多元化，严控公立医院的规模，防止靠垄断谋求超额利润。（2）购买服务 加强基层医疗服务体系建设 不经社区转诊直接就诊于大医院的国家只有中国，80%患者集中在大城市大医院。由于医疗消费场所上移和卫生资源配置不合理，造成基金巨大浪费。政府和经办机构应调
6、整政策，提高乡镇卫生院，社区卫生服务站报销比例，减免门坎费。创建基本药物、基本诊疗项目、基层医疗机构“三基合一”的基层医疗卫生预防保健体系。将职工医保慢性非传染性疾病纳入社区医疗服务体系，提高基层医疗机构门诊份额，降低二级以上医院住院率。建立二三级医院与乡镇卫生院和社区卫生服务站的分片包干和双向转诊制度。社区和乡村医生由以医疗服务为主逐渐转变为以预防保健和健康管理为主。实现社区或乡村居民人人拥有家庭医生。双向转诊制度 乡镇卫生院 社区卫生服务站 二三级医院 健康教育家庭病床社区康复社区诊疗 危重病人疑难病人急救病人其他 各级政府应通过转移支付加大基层医疗机构投入，由政府以购买服务形式全额埋单。
7、政府投入政府投入 公共卫生服务 基本建设投资基本建设投资 标准设备购置标准设备购置 预防保健预防保健 医护人员基本工资医护人员基本工资 全科医师培训全科医师培训 健康管理健康管理 通过市场手段加强调控 政府通过经办机构为参保人购买的产品是医疗服务而不是医疗机构。药品和医疗服务项目的最终使用价值在于处方的合理性而不在于某一品种价格。公益性的最终目的是满足人民群众日益增长的基本医疗需求。政府主导并不是粗暴干预市场。而是政府作为最大的买主寻找最佳性价比的基本药物，医疗服务项目和服务提供商（定点医院），并以团购形式实现医疗服务高性价比的“打包”购买。经办机构代表参保人，通过控制定点医疗机构 流量（工作量）和均次费用，按市场经济 规律优化配置医疗资源，通过流向的导引，推动医疗消费场所下移。利用市场经济的手段调控供需双方进行良性而有序的买卖交易（医疗活动）。垄断和竞争不充分给公立医院带来的高额利润远远高于市场平均边际利润。因此，医改的切入点：一是迫使公立医院挤出30%由于过度医疗产生的“水份”。二是在市场经济框架下，政府作为最大大买主，通过购买基层医疗服务吸引医疗消费地点下移，调控流量和流向，实现最佳资源配置。从而一揽子解决“看病贵、看病难”这一世界性难题。
