1、功能失功能失调调性子性子宫宫出血出血诊诊治治进进展展 2010 1 2 3 4 Contents 前言前言 定定义义及分及分类类 诊断诊断 治治疗疗 下丘脑 GnRH 正常月正常月经经周期周期 大脑大脑、下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的启动卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈LH峰排卵 卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期增殖期变化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 正常月经的自限机制正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜局部凝血功
2、能增强 概念概念 正常月经的周期为正常月经的周期为2435天天，经期持续经期持续27天天，平均失血量为平均失血量为2060ml。部分教科书为21-35天 月经过多为80ml以上 关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念 异常子宫出血（AUB）月经过多（menorrhagia,HMB）功能失调性子宫出血（DUB）关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念 器器质质疾病疾病引起引起 功能功能失失调调引起引起 异异常子常子宫宫出血出血 国外概念国外概念 美国美国 功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源子宫内膜，排除器质性疾病 欧洲人类生殖和胚胎学协会欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的
3、子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时,即可以诊断为功血。月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观测量80ml。生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病80ml 症状？疾病？常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致 围排卵期出血：原因不明围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素可能与排卵前后激素水平波动有关水平波动有关 出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。诊断诊断流程流程 异异常子常子宫宫出血出血 确确认认子子宫宫出血出血 确定出血模式确定出血模式
4、除外器除外器质质性疾病性疾病 功血功血鉴别鉴别有无排卵有无排卵 诊断诊断 病史病史 体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查 辅助检查辅助检查 全血细胞计数，凝血功能检查 HCG 盆腔超声 基础体温测定（BBT）血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T 内膜 诊断要点诊断要点 除外器质性疾病除外器质性疾病 有争议的检查有争议的检查 B超检测内膜厚度 性激素水平 分清有无排卵分清有无排卵 无排卵型功血治疗原则无排卵型功血治疗原则 治疗原则治疗原则 治疗依据治疗依据 止血止血 控制周期防复发控制周期防复发 年龄年龄 血色素血色素 婚育史婚育史 合并疾病情况合并疾病情况 止血止血 性激素性激素 孕激素内
5、膜脱落法 雌激素内膜生长修复法 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术刮宫术 辅助治疗辅助治疗 一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗 止血止血-内膜脱落法内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，亦称亦称“药物刮宫药物刮宫”适用于血色素适用于血色素90g/L、生命体征稳定的患者生命体征稳定的患者。方法方法 黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，10d。口 服 微 粒 化 孕 酮（琪 宁）；200mg-300mg，qd10d 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，10d
6、止血止血-子宫内膜修复法子宫内膜修复法 适用于出血时间长适用于出血时间长、量多致量多致HB90g/L的青春期患的青春期患者者。给予足量雌激素给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。结合雌激素（片剂）1.25-2.5mg，4-6小时1次 戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，46小时1次
7、。血止血止2-3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/3的方法减至血的方法减至血红蛋白允许时红蛋白允许时，即即HB至至90g/L以上后以上后，孕激素撤退孕激素撤退。止血止血-避孕药避孕药 适用于长期而严重的无排卵出血适用于长期而严重的无排卵出血 目前使用的是第三代短效口服避孕药目前使用的是第三代短效口服避孕药，如如妈富隆妈富隆、敏定偶或达英敏定偶或达英-35 用法为用法为2-3片片/d3天；减量天；减量2片片/d3天天，减减量量1片片/d，Hb正常时正常时，停药来月经停药来月经 止血止血-内膜萎缩法内膜萎缩法 多用于绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾多用于绝经过渡期无排卵型功血和一
8、些器质性疾病引起的异常子宫出血病引起的异常子宫出血，此法不适用于青春期患此法不适用于青春期患者者。高效合成孕激素可使内膜萎缩高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目从而达到止血目的的 炔诺酮炔诺酮（妇康片妇康片）首剂量首剂量5mg q8h，血止血止23日后每隔日后每隔3日递减日递减1/3量量，直至维持量每日直至维持量每日2.55.0mg.持续用至血止后持续用至血止后21日停药日停药 左炔诺孕酮左炔诺孕酮（毓婷毓婷）1.52.25mg/d，血止后血止后按同样原则减量按同样原则减量。刮宫术刮宫术 刮宫可迅速止血刮宫可迅速止血，并具有诊断价值并具有诊断价值，可了解内膜病可了解内膜病理理，除外恶性病
9、变除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术使用刮宫术 对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不不容易作刮宫术容易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需仅适于大量出血且药物治疗无效需立刻止血或检查子宫内膜组织学者立刻止血或检查子宫内膜组织学者。对于对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以以提高诊断率提高诊断率。辅助治疗辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏)1g，2-3次次/日日，或止或止血敏血敏、维生素维生素K等等
10、。丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子减少盆腔充血和增加子宫血管张力宫血管张力，可以减少子宫出血量可以减少子宫出血量，起协助止血作用起协助止血作用。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白如纤维蛋白原原、血小板血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗和叶酸治疗，必要时输血必要时输血。抗炎治疗：出血时间长抗炎治疗：出血时间长，贫血严重贫血严重，抵挡力差抵挡力差，或有合并或有合并感染的临床征
11、象时应及时应用抗菌素感染的临床征象时应及时应用抗菌素。反复刮宫，止血失败常见的原因反复刮宫，止血失败常见的原因 未问清近期用激素药物史未问清近期用激素药物史 不查盆腔不查盆腔，未发现潜在器质性疾病未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂宫颈息肉或糜烂，粘粘膜下肌瘤脱出膜下肌瘤脱出）选药根据出血量选药根据出血量，而不是血色素水平而不是血色素水平 内膜脱落法撤血时又加性激素内膜脱落法撤血时又加性激素 内膜生长法首次剂量不足内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察用药后不观察，未达到血止即未达到血止即减量减量 内膜增殖与增生混淆内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素早卵泡期即用大剂量孕激素，引起引起突
12、破出血突破出血 血止后不随访血止后不随访，不预防再次出血不预防再次出血 调节周期调节周期 孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起天起 地屈孕酮10mg20mg/天10天 微粒化孕酮200mg300mg/天10天 甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天 口服避孕药口服避孕药 尤其适用于有避孕需求的患者。一般3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注重，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。调节周期调节周期 雌雌、孕激素序贯法孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、
13、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者。左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有：可有效治疗功血效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮酮，抑制内膜生长抑制内膜生长。常见问题常见问题 人工周期人工周期 雌激素应用于缺乏雌激素者 功血患者不存在缺乏雌激素问题 黄体酮无撤血者一般不会发生功血，为闭经 对避孕药的恐惧心理对避孕药的恐惧心理 出血量的多与少出血量的多与少 手术治疗手术治疗 子宫内膜去除术子宫内膜去除术 适应证 有排卵型月经过多；药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；
14、不愿行子宫切除术；子宫孕12周，宫腔14cm 必要条件：无生育要求，已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（TCRE）或使用加热的滚球破坏内膜（REA）非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等 全子宫切除术全子宫切除术 子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗 子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日每日6-10mg 口服口服，每月周期性使用每月周期性使用1014日日。亦可应用促排卵药物亦可应用促排卵药
15、物。子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮常用醋酸甲羟孕酮（MPA），10mg，tid口服口服，以以3个月为个月为1个疗程个疗程。子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者或不适于手术者。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。中、重度不典型增生者应连续用药 醋 酸 甲 羟 孕 酮（MPA）为 例，量 小 者 每 日 仅 10-30mg，量 大
16、者 每 日 应 用250mg500mg。醋甲地孕酮每天40mg160mg口服 18甲基炔酮每天1mg3mg 己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程 每疗程结束后经刮宫作病理检查。左诀诺孕酮宫内释放系统 排卵型功血排卵型功血-月经过多月经过多 药物治疗药物治疗 止血药 氨甲环酸（妥塞敏），可减少经量54%LNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6个月可能突破出血。口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 手术治疗手术治疗 排卵型功血排卵型功血-月经周期间出血月经周期间出血 建议先对患者进行建议先对患者进行1-2个周期的观察个周期的观察，测定基础测定基础体温体温，明确出血类型明确出血类型，排除器质性病变排除器质性病变，再进行再进行干预干预。围排卵期出血：对症止血。经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。口服避孕药 Thank you 2010 第三代避孕药第三代避
